限制性液體復蘇對骨盆骨折合并失血性休克預后的影響

張娜娜

(商丘市第一人民醫院 骨二科，河南 商丘 476100)

骨盆骨折多為嚴重暴力所致，病情變化較快，常伴有合并癥，致殘率高。創傷性失血性休克與盆腔器官合并癥是導致患者死亡的主要原因[1]。搶救過程中，及時補液可快速糾正低血容量性休克，為各器官的運轉提供充足血供。相關研究報道，失血性休克患者早期給予限制性液體復蘇，可穩定骨盆骨折的血流動力學，避免因血流灌注不足引起多器官衰竭[2]。但目前醫學界關于限制性液體復蘇與充分液體復蘇對創傷性骨盆骨折合并失血性休克患者臨床療效的研究較少。本研究選取100例創傷性骨盆骨折合并失血性休克患者作為研究對象，實施限制性液體復蘇，探討該補液方式對患者復蘇后實驗室指標與預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2018年4月商丘市第一人民醫院收治的100例創傷性骨盆骨折合并失血性休克患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組男29例，女21例；年齡18～73歲，平均(45.63±6.27)歲；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，平均(5.62±0.76)分。觀察組男27例，女23例；年齡 19～75歲，平均(46.08±6.21)歲；GCS評分3～9分，平均(5.71±0.69)分。兩組性別、年齡、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經CT、MRI等影像學檢查以及臨床診斷確診為創傷性骨盆骨折合并失血性休克；②家屬知情，簽署同意書。(2)排除標準：①合并心、肝、肺等器官嚴重功能障礙；②惡性腫瘤；③合并全身性感染或血液系統疾?。虎苋焉锲诨虿溉槠趮D女；⑤合并免疫系統或精神異常；⑥中途退出本研究或未完成相關數據隨訪統計。

1.3 治療方法

1.3.1常規治療 兩組患者入院后均接受創傷性骨盆骨折合并失血性休克常規治療，包括監測生命體征、機械通氣及常規肝功能、腎功能、血常規及血氣分析等檢查。為患者建立2條靜脈通道并取深靜脈進行液體復蘇操作，復蘇過程中持續監測患者平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)以及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)并依據監測結果給予適量多巴胺或腎上腺素治療。

1.3.2對照組 給予充分液體復蘇，快速、大量輸入平衡液與膠體液，HR維持在80～100次·min-1，紅細胞比容≥30%，CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈血氧飽和度>70%，肺動脈楔壓5～12 mmHg。

1.3.3觀察組 給予限制性液體復蘇，建立2條靜脈通路，其中一條一次性加壓輸入60 g·L-1羥乙基淀粉氯化鈉溶液，限制輸注速度為30 mL·min-1，輸注量<500 mL；另一條在抗休克開始30 min內輸入乳酸林格液，輸注速率為1.0～1.5 mL·kg-1·min-1，根據患者HR與血壓調整輸注量及輸注速度，控制收縮壓為80 mmHg，當紅細胞比容<30%，立即輸血，徹底止血后再充分復蘇。

1.3.4綜合護理 (1)心理護理：意識清醒的創傷性失血性休克患者，均存在不同程度的恐懼、焦慮心理，以關愛語氣給予患者安慰，消除患者負面情緒，及時告知患者及其家屬病情控制情況，樹立治愈信心，提高治療配合度。(2)適當調整輸液速度及輸液量：密切監測其生命體征并記錄，根據患者病情對輸液速度進行適當調整，維持HR<100次·min-1，MAP在60 mmHg，輸液速度≤60滴·min-1。(3)復蘇液體種類選擇：以平衡液為主，輸血應維持血紅蛋白70 g·L-1，膠體液與晶體液按1∶1比例配制，以較小的液體量發揮最大的血流動力效應，補充組織間液，以免液體超負荷。

1.4 評價方法比較兩組患者治療前、治療3 h后實驗室指標以及預后情況。(1)分別于治療前、治療3 h后采用血凝分析儀(深圳市盛信康科技有限公司，型號SK5001)測定兩組實驗室指標，主要包括血清乳酸、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)與凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。(2)兩組預后情況，采取格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)[3]進行評分，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物狀態，Ⅲ級為重度殘疾，Ⅳ級為輕度殘疾，Ⅴ級為恢復良好。

2 結果

2.1 實驗室指標水平治療前，兩組各實驗室指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 h后，兩組血清乳酸水平下降，APTT及PT均延長，且觀察組變化幅度較大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實驗室指標水平比較

2.2 預后情況觀察組GOS評分等級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討論

失血性休克后液體治療可快速恢復血容量，穩定各器官組織血液灌注，防止低氧血癥出現。但近年來相關研究證實，失血性休克患者快速大量液體復蘇易引發稀釋性凝血功能障礙，如血栓移位。血液丟失過多還可引起肺水腫，降低氧的彌散速度，血液稀釋過度可降低血液中血紅蛋白含量，降低各器官組織供氧，引起重要組織器官缺氧，引起代謝性酸中毒，引發死亡[4]。

限制性液體復蘇是近年來臨床提出的新型液體治療方式，可使組織灌流維持在相對較低的水平，并防止正壓復蘇時出血量增加[5]。本研究結果顯示，觀察組復蘇后血清乳酸與凝血酶原時間均低于對照組，紅細胞比容與血小板水平均高于對照組，且預后GOS評分等級優于對照組，表明骨盆骨折合并失血性休克患者采取限制性液體復蘇可維持正常實驗室指標，改善預后。限制性液體復蘇可降低充分液體復蘇血液稀釋程度，減少失血量及失血速度，使血壓維持在較低水平，維持血流動力學穩定，促進出血部位形成血栓，提高凝血功能，同時維持各組織器官有效的血液灌注，減少重要器官損傷，降低并發癥發生率，提高生存率[5]。限制性液體復蘇可使組織達到一定的血流灌注，由于合理控制輸液量及輸液速度，還可有效避免擾亂機體內環境。此外，液體復蘇過程中，通過熟練的評估傷情、嚴格控制輸液速度及輸液量、準確把握與選擇液體種類、密切監測生命體征及心理護理等一系列護理措施，可有效保證復蘇效果，改善預后[6]。此外限制性液體復蘇通過限制補液量以及輸液速度使得患者MAP水平維持于正常水平，且在保證重要器官血供情況下規避血液稀釋，可起到增加組織氧供及減少心肌損傷的效果；限制性液體復蘇可有效緩解膿毒癥伴休克患者炎癥反應并降低細胞凋亡率，其還可避免過度擾亂機體代償機制并維持機體內環境平衡。但由于本研究納入樣本量有限及隨訪時間較短等因素導致結果存在一定局限性與偏差，加之尚無較多的詢證學依據可作為理論支持，結果的真實性與結論的可靠性均需在未來進一步增加研究樣本量，進一步行多中心、前瞻性地研究加以驗證，旨在為臨床提供更為合理的依據。

綜上所述，限制性液體復蘇治療創傷性骨盆骨折合并失血性休克患者可提高搶救效果，恢復穩定血流動力學，改善患者預后，值得臨床推廣使用。