創傷性與激素性股骨頭壞死患者髓芯減壓術治療效果比較

謝福東

(信陽市人民醫院 骨科，河南 信陽 464000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是較常見的髖關節疾病，由于股骨頭部位的血供出現障礙，導致骨細胞凋亡，進一步引起骨組織變性、壞死[1]。但是由于其病因、病理機制復雜及股骨頭解剖特殊，目前暫無有效的、理想的治療方案，而在疾病早期通過保護髖關節功能可抑制疾病進展[2]。其中髓芯減壓術是治療ONFH較為簡單有效的方式，在緩解病髓疼痛、促進骨修復、改善肢體功能方面具有一定的效果。但是由于ONFH的病因有所不同，臨床行髓芯減壓術治療時其效果可能有所差異。本研究選取120例ONFH患者作為研究對象，通過比較創傷性與激素性ONFH患者髓芯減壓術的治療效果，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2020年5月信陽市人民醫院收治的120例ONFH患者作為研究對象。根據疾病類型分為創傷組(創傷性ONFH，具有明確創傷史)與激素組(激素性ONFH，具有激素服用史，無其他ONFH誘因)。創傷組：男38例，女22例；年齡32～69歲，平均(45.63±2.01)歲。激素組：男36例，女24例；年齡30～68歲，平均(45.61±1.98)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經信陽市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合ONFH相關診斷標準[3]；②X線、CT或MRI等影像學檢查證實為ONFH；③臨床分期為Ⅰ～Ⅱc期。(2)排除標準：①類風濕性關節炎、強直性脊柱炎；②骨結核、骨腫瘤；③合并腦血管或嚴重性造血系統疾病；④髖關節感染史。

1.3 手術方法所有患者均接受髓芯減壓術治療。施行全麻，麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后，于股骨大粗隆下做1.5 cm縱行切口，逐層切開并暴露骨質，在C型臂X線機(飛利浦BV Libra)透視下，從股骨頭受壓處鉆入1.5 mm克氏針作為導針，尖端止于股骨頭關節面下5 mm。查看髖關節正位、蛙位，導針位于壞死區域后，將8 mm空心鉆鉆入股骨頭，至股骨頭關節面下5 mm處，取出導針，清除壞死組織，在減壓區域前側與下方運用導針對股骨頭進行減壓。生理鹽水沖洗減壓區域，內置引流條，逐層縫合。術后口服70 mg阿侖膦酸鈉片(Merck Sharp & Dohme B.V，國藥準字H20160100)，每周1次，連續用藥6個月。所有患者要求早期進行功能鍛煉，臥床期間進行下肢皮牽引(蒙泰護理骨折拉伸牽引器I-019-01)，需進行4周。當患者疼痛可以忍受時，可適當進行股四頭肌康復訓練，患者坐于床上，然后伸直下肢，緊繃股肌5 s，放松2～3 s，算為1次，每日500次，每日30 min。髖關節適當進行屈曲、外展、內旋、外旋訓練各每日100次，每日30 min。于術后6周開始可拄雙拐行走，術后3個月完全負重。

1.4 評價指標

1.4.1手術效果 術后3個月，參照《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》[3]評估手術效果：優，即病灶內骨密度增高，囊狀透光區和裂隙征恢復正常，股骨頭無塌陷；良，即病灶內骨密度增高，囊狀透光區和裂隙征減小，股骨頭塌陷<2 mm；差，即股骨頭塌陷≥2 mm。優良率為優率與良率之和。

1.4.2髖關節功能 分別于術前、術后3個月、術后6個月通過Harris髖關節功能評分表[4]評估髖關節功能，Harris髖關節功能量表包括疼痛、肢體畸形、活動度等10個項目，評分范圍為0～100分，評分越高，髖關節功能越好。

1.4.3并發癥 術后3個月，記錄患者深靜脈血栓、感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術效果術后3個月，創傷組手術優良率低于激素組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較(n，%)

2.2 髖關節功能重復測量方差分析結果顯示，時間與處理效應存在交互作用(F=79.687，P<0.001)。術前，兩組Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月、6個月，兩組Harris髖關節功能評分均升高，且激素組高于創傷組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Harris髖關節功能評分比較分)

2.3 并發癥術后3個月，創傷組并發癥發生率(5.00%，3例深靜脈血栓)略高于對照組(1.67%，1例深靜脈血栓)，差異無統計學意義(χ2=0.259，P=0.611)。

3 討論

ONFH確診后，大部分患者可在2 a內發展為終末期，嚴重者可導致股骨頭完全塌陷，疼痛難以忍受，需行髖關節置換術，但是置換術后長期效果難以預料，部分患者可能需多次翻修，嚴重影響其生活質量。因而，在疾病早期采取有效的方式治療ONFH具有必要性。

髓芯減壓術是目前治療ONFH較為常用的方案，通過降低股內壓的方式來緩解骨髓水腫情況，促進靜脈回流，刺激骨道內血管形成，增加病變區血供，以此緩解缺血并排出部分壞死組織，使壞死灶得以消除，進而終止或延緩股骨頭進一步壞死[5]。ONFH治療中可行髓芯減壓術來保護髖關節，臨床效果較好。但是有研究發現，不同病因的治療效果有所不同[6]。本研究結果顯示，術后3個月，創傷組手術優良率低于激素組，提示了對激素性ONFH行髓芯減壓術治療效果優于創傷性ONFH。分析其原因，激素性ONFH主要是由于激素作用導致骨髓基質細胞形成脂肪細胞，增殖肥大的脂肪細胞可壓迫血管，引起骨細胞內脂質沉積、細胞核受壓等，進而導致ONFH，而髓芯減壓術可緩解壓力，進而改善手術效果[7]。創傷性ONFH主要是由于在創傷作用下，患者的股骨頭血運出現障礙，導致骨細胞局灶性壞死，血管出現損傷，而行髓芯減壓術會破壞股骨頭血供，可進一步加劇病情，進而降低手術效果[8]。

髖關節Harris評分可有效評估髖關節功能恢復情況，以此提示患者術后治療效果[9]。本研究中，術后3、6個月髖關節Harris評分均高于術前，激素組髖關節Harris評分高于創傷組，表明行髓芯減壓術可改善創傷性與激素性ONFH患者髖關節功能，且激素性ONFH髖關節功能改善效果更優。髓芯減壓術主要通過減低骨內壓來避免未壞死區域的股骨頭壞死，創傷性ONFH主要是股骨頭動脈缺血導致，一般其內壓變化不大，而激素性ONFH由于脂代謝異常導致股骨頭缺血、缺氧，可導致骨內壓增高，因而行髓芯減壓術在改善髖關節功能上效果更好[10]。此外，本研究結果發現，術后3個月，兩組并發癥發生率無明顯差異，提示對創傷性與激素性ONFH患者行髓芯減壓術安全性較高。

綜上所述，相較于創傷性ONFH，髓芯減壓術治療激素性ONFH效果更為顯著，可改善患者髖關節功能，并發癥較少。