前入路無張力修補術治療兒童腹股溝疝的效果

張耀輝

(確山縣婦幼保健院 外科，河南 駐馬店 463200)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)是普外科常見病，好發于兒童，若不及時進行處理，可加重腹壁損傷，若疝囊出現嵌頓，可威脅患兒生命。手術是治療IH較有效的方式，可有效修補腹股溝區的缺損，既往無張力修補術多采用原切口入路修補，但是由于腹股溝區解剖結構較為復雜，手術操作較困難[1]。有文獻指出，前入路無張力修補術較符合腹股溝解剖結構，治療效果較好[2]。本研究選取120例IH患兒作為研究對象，探討前入路無張力修補術治療IH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2019年11月確山縣婦幼保健院收治的120例IH患兒作為研究對象。根據手術方式分為對照組與觀察組，各60例。對照組接受疝環充填式無張力修補術，觀察組接受前入路腹膜前間隙無張力疝修補術。對照組：男53例，女7例；年齡1.5～6歲，平均(4.13±0.21)歲；直疝17例，斜疝28例，復合疝15例。觀察組：男55例，女5例；年齡1～6歲，平均(4.15±0.22)歲；直疝17例，斜疝29例，復合疝14例。兩組性別、年齡、腹股溝疝類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經確山縣婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合IH診斷標準[3]；②經B超確診為IH；③透光試驗為陰性。(2)排除標準：①合并嵌頓疝急性期、復發疝；②合并鞘膜積液；③既往接受過腹股溝手術；④合并睪丸腫物、隱睪；⑤臨床資料缺失。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 行疝環充填式無張力修補術。術前，刺激患兒排尿、排便等，術前6 h禁止飲食，均采用靜吸復合全身麻醉(喉罩)，麻醉成功后取平臥位，碘伏消毒皮膚，常規鋪巾后，于腹股溝區做5 cm左右斜切口，充分暴露腹外斜肌腱膜，游離疝囊并將其放于腹膜外間隙，使用錐形網補片(巴德公司，聚丙烯材料)向內塞入疝環，將其邊緣與疝環四周筋膜縫合，固定網塞并游離精索，確保精索平整，然后放置網狀補片，同時需留1孔讓精索通過，補片置于精索后進行縫合，避免補片出現褶皺，完善后進行止血，逐層縫合切口。圍手術期根據醫囑使用抗生素。

1.3.2觀察組 行前入路無張力修補術。術前準備、麻醉方式與對照組相同，在腹股溝韌帶中點上2 cm處至恥骨結節處做5～6 cm切口，暴露腹外斜肌，將腹外斜肌提起，鈍性分離腹膜前間隙，游離精索、疝囊等，部分斜疝者在內環尋找疝囊，明確疝囊類型后，小疝囊游離后直接回納，對于無法回納的，在內環口處橫斷；擴張腹膜前間隙直徑10～12 cm，至精索腹壁化。將補片置入該間隙(需完全覆蓋恥骨肌)，超過內環口外側2 cm，然后關閉腹膜筋膜，確保補片固定，逐層縫合切口。圍手術期根據醫囑使用抗生素。

1.4 評價指標

1.4.1手術相關指標 包括手術時間、術中出血量。

1.4.2術后疼痛情況 術后24 h，通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估疼痛情況，分值范圍為0～10分(0為無疼痛，10分為疼痛難以忍受)，評分越高則疼痛越明顯。

1.4.3血清學指標 包括基質金屬蛋白酶抑制劑-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2)、基質金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)。于手術當天、術后24 h取患兒清晨空腹肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1轉速離心10 min，離心半徑為13.5 cm，檢測血清TIMP-2、MMP-2水平，方法為膠乳增強免疫比濁法，試劑盒選自上海惠中生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行。

1.4.4復發率 隨訪1 a，記錄患兒復發率情況(若同1例患兒多次復發，計為1例)。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后24 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及疼痛情況比較

2.2 血清TIMP-2、MMP-2水平術前，兩組TIMP-2、MMP-2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組TIMP-2水平升高，MMP-2水平降低，且觀察組TIMP-2水平高于對照組，MMP-2水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清TIMP-2、MMP-2水平比較

2.3 復發率隨訪1 a，觀察組復發率為1.67%(1/60)，低于對照組[13.33%(8/60)]，差異有統計學意義(χ2=4.324，P=0.038)。

3 討論

無張力修補術通過外物填充阻擋缺損部位，以此來加強腹股溝后壁的壓力，進而有效降低術后復發率，是臨床治療IH較為有效的術式之一[5]。目前，無張力修補術中，前入路無張力修補術與疝環充填式無張力修補術是較為常見的兩種方式，但是兩者補片置入方式與適用范圍有所不同，因而治療效果可能有所不同。

有研究發現，對成人IH行前入路無張力修補術可縮短手術時間，且較疝環充填式無張力疝修補術，整體效果較好[6]。由此推測，前入路手術的效果可能更好。本研究中，與對照組相比，觀察組手術時間較短，術中出血量較少，術后24 h VAS評分較低，表明對兒童IH行前入路無張力修補術可縮短手術時間，降低術中出血量。分析原因為，前入路無張力修補術簡化了手術操作過程，無需打開肌腱、腹股溝韌帶，直接將平片覆蓋于恥骨肌，手術方式更為簡單，可降低解剖部位的損傷，減輕術后疼痛并提高手術效率[7]。

IH病因與腹壁強度的降低相關，而機體組織中Ⅰ/Ⅲ型膠原的比例失衡可導致腹橫筋膜相對薄弱甚至缺失，進而誘發IH，由此推測膠原蛋白與IH的關系密切[8]。而TIMP-2、MMP-2是膠原代謝中的主要調控因子，活化的MMP-2可參與多種病理過程，TIMP-2是MMP-2的特異性抑制因子，通過觀察TIMP-2、MMP-2水平變化情況可評估手術效果[9]。本研究結果顯示，術后24 h，觀察組血清TIMP-2水平高于對照組，MMP-2水平低于對照組，提示對兒童IH行前入路無張力修補術可提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平。分析原因為，前入路無張力修補術與疝環充填式無張力修補術根據疝的形態選擇合適的補片，以此加強腹股溝管后壁的強度，可改善機體膠原失衡情況。前入路無張力修補術可保留正常的解剖結構，對機體的生理功能影響相對較小，利于術后機體膠原蛋白的合成，進而提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平[10]。本研究隨訪1 a，觀察組復發率與對照組具有差異性，提示前入路無張力修補術可降低術后復發率?？赡苁歉鼓で叭肼沸扪a時較完整地修補了恥骨肌孔，且術中分離腹膜，可有效避免隱匿疝的出現，進而降低術后復發率。

綜上所述，對兒童IH行前入路無張力修補術可縮短手術時間，降低術中出血量，提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平與術后復發率。