股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的效果

鄭冰，劉躍華

(漯河市第一人民醫院 創傷骨科，河南 漯河 462000)

股骨轉子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)屬于臨床常見病，其常見癥狀為轉子區域腫脹、疼痛、壓痛、淤血斑和下肢活動受限等。合并骨質疏松的老年人群屬于易發人群[1]，其首選治療方案為手術治療，主要有人工股骨頭置換術(artificial femoral head replacement，AFHR)、髓內固定、髓外固定等，但髓外固定延長患者早期下地活動時間，不建議使用，而其他兩種治療術式術后動態隨訪觀察的相關報告較少，故針對其術后關節恢復狀況、安全性等給予研究[2]。本研究選取88例老年IFF患者作為研究對象，探討股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定治療老年IFF患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年7月漯河市第一人民醫院收治的88例老年IFF患者作為研究對象，根據隨機數表法分為AFHR組與PFNA組，各44例。AFHR組女20例，男24例，年齡61～78歲，平均(69.52±4.23)歲，Evans分型Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例；PFNA組女21例，男23例，年齡62～79歲，平均(70.47±4.22)歲，Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例。兩組性別、年齡、Evans分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經漯河市第一人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經CT、X線等檢查確診為IFF；②年齡≥60歲；③完成術后3個月隨訪；④符合手術指征并同意手術治療；⑤患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有其他部位骨折；②近期具有重大外科手術治療史；③伴有手術禁忌證或凝血系統障礙。

1.3 手術方法

1.3.1AFHR組 行AFHR。行腰硬聯合麻醉，采用健側臥位，通過Hardinge入路，“T”形將關節囊切開，顯露骨折位置，截斷股骨頸，將股骨頭以及骨碎片取出，將髖臼內軟組織清除，最大限度保留大骨塊以及骨折塊筋膜纖維起始點，最大限度解剖復位大轉子，在復位后大小轉子骨折塊上鉆孔，利用鋼絲環固定，針對粉碎性骨折可首先實施股骨頭脫位，再在碎骨塊上穿孔鋼絲捆綁固定；參照小轉子方向對前傾角給予確定，從小到大順序依次實施擴髓，在擴髓過程中盡量保護骨皮質，在擴髓后明確骨折塊位置解剖復位狀況，在髓腔內內置骨水泥，參照骨骼狀況選取合適假體，在假體上進行人工股骨頭安裝以及固定，后修整人工股骨頭周圍組織，常規對切口實施沖洗，對周圍肌肉以及關節囊給予修復，放置引流管，逐層關閉切口。術后采用抗生素抗感染。

1.3.2PFNA組 行PFNA內固定。行腰硬聯合麻醉，于牽引床上對患者實施內旋牽引，于C型臂透視下確認復位滿意后，于大轉子頂端上方約5 cm位置行長約3 cm左右縱切口，將組織分離，以大轉子頂端為進針點，在大轉子內側進行開槽，并將導針插入至髓腔內，于C型臂輔助透析下確認導針點、進針點方位滿意后，進行充分擴髓，后旋入PFNA主釘到合適位置，對前傾角進行調整，于正位透視下將導針鉆入股骨頸中下1/3位置，到關節面下方約5 mm處，后擴入螺旋刀片，并與遠端擰入1枚交鎖釘對螺旋刀片給予固定；結合實際骨骼狀況靜態或者動態置入遠端鎖釘和近端鎖釘，將鎖釘尾端擰緊，最后將主釘近端尾帽擰入，對創口給予沖洗，逐層將切口關閉。術后采用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標(1)兩組手術相關指標，包括完全負重時間、下地活動時間、術中失血量、手術時長、住院時間。(2)采用Harris髖關節功能評分量表(Harris hip score，HHS)評估兩組術前、術后1個月、術后3個月髖關節功能，HHS分包括疼痛、功能、畸形、活動度等4個維度，共計15個項目，總分為100分，評分越高則髖關節功能越高。(3)兩組并發癥狀況，包括感染、髖部疼痛、髖關節脫位、深靜脈栓塞等。

2 結果

2.1 手術相關指標兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PFNA組手術時長短于AFHR組，下床活動時間、完全負重時間長于AFHR組，術中失血量少于AFHR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 HHS評分兩組HHS評分方面，處理效應與時間存在交互作用(P<0.05)；術后1個月、3個月PFNA組HHS評分高于AFHR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后1個月及3個月HHS評分 比較分)

2.3 并發癥狀況PFNA組出現1例深靜脈栓塞，1例髖部疼痛，并發癥發生率4.55%(2/44)；AFHR組出現2例深靜脈栓塞，1例髖關節脫位，1例髖部疼痛，1例感染，并發癥發生率11.36%(5/44)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

IFF屬于老年人常見骨折，隨著人口老齡化發展，其發生率逐年升高，為全身骨折的3.5%[3]。老年患者伴有基礎病較多，骨再生能力比較差，治療難度較大，傳統保守療法臥床時間較長，且極易誘發髖內翻、肢體外旋以及短縮畸形等，對患肢功能恢復產生嚴重影響[4]。在骨折早期實施有效手術治療，可有效減少并發癥的發生，改善預后，但臨床手術方案較多，且效果各異，仍需進一步研究。

本研究結果顯示，兩組住院時間、并發癥發生率相比，差異無統計學意義，但PFNA組手術時長短于AFHR組，術中失血量少于AFHR組，完全負重時間、下床活動時間晚于AFHR組，說明PFNA內固定、AFHR治療并發癥均較少，但AFHR下床活動時間、完全負重時間較早，而PFNA內固定術手術時長更短，術中失血量更少。本研究結果與郭華洋[5]研究結果相似。分析其原因為：PFNA內固定屬于微創手術，其切口較小，無需剝離全組織、骨膜，操作相對更為簡單，從而縮短手術時間以及減少術中失血量，創傷較小，但臥床時間較長，且術后恢復較慢，是由于老年患者多伴嚴重的骨質疏松，減緩生物學結構的恢復時長，從而延長臥床時間。本研究結果顯示，PFNA組術后1、3個月HHS評分高于AFHR組，說明早期下地進行負重練習并未促進早期康復。此結果與張茗慧等[6]研究結果不一致，分析其原因可能為，AFHR在理論上可促進早起下床活動，降低并發癥的發生，但受術前機體狀況等因素影響，并未達到理想效果。

綜上，老年IFF患者接受PFNA內固定與AFHR治療，各有優缺點，PFNA內固定手術時間較短，且術中失血量較少，術后髖功能恢復效果更佳，適合耐受度較差者，而AFHR可縮短早期鍛煉時間，促進康復。