超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜吸復合全麻在子宮全切手術中的應用

錢紅巖

(南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000)

全子宮切除術(total hysterectomy，TH)是治療婦科良惡性腫瘤較為常用的術式，但手術創(chuàng)傷導致機體應激反應大，不利于手術的順利進行，麻醉雖然可達到鎮(zhèn)靜、肌松效果，但臨床醫(yī)生對術中采用何種麻醉方式并未達成共識，雖然靜吸復合全麻較單純的靜脈麻醉可減少應激反應，但術后的不良反應較多，對手術效果產(chǎn)生一定的影響[1]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是一種區(qū)域阻滯技術，應用于腹部手術中可減少全身麻醉藥物的使用量，在改善手術效果上可能具有一定的作用[2]。本研究選取100例患者作為研究對象，探討TH術中超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—10月南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院于靜吸復合全麻下接受TH的50例患者作為對照組，選取同期南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院于超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻下接受TH的50例患者作為觀察組。對照組：年齡32～67歲，平均(50.74±2.01)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[3]分級Ⅰ級29例，Ⅱ級21例；疾病類型為子宮肌瘤38例，子宮腺疾病12例。觀察組：年齡31～68歲，平均(50.76±2.04)歲；ASA分級Ⅰ級31例，Ⅱ級19例；疾病類型為子宮肌瘤36例，子宮腺疾病14例。兩組年齡、ASA等級、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①接受TH術治療；②術前未服用抗纖溶、抗凝血等藥物；③術前血常規(guī)、肝腎功能檢查正常。(2)排除標準：①嚴重過敏體質(zhì)；②術前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；③臨床資料缺失。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 實施靜吸復合全麻。術前禁食10 h，禁飲8 h，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率(heart rate，HR)等指標。靜脈注射 0.2 mg·kg-1注射用維庫溴銨(安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20084539)、1.2 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字H20150654)、0.02～0.04 mg·kg-1咪達唑侖(HEXAL AG，國藥準字H20160399)進行麻醉誘導。成功后置入喉罩進行機械通氣，氧流量為2 L·min-1，通氣頻率12～15次·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸比1∶2，常規(guī)吸入七氟烷(AbbVie Limited，國藥準字H20171047)維持麻醉，體積分數(shù)為2%～3%，并持續(xù)輸注0.5～2.0 μg·kg-1芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688)至術畢，同時術中根據(jù)患者情況間斷采用維庫溴銨靜脈注射。術后行自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2觀察組 實施超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻。術前準備與對照組一致，于麻醉誘導后施行超聲引導雙側TAPB。將13～16 MHz線陣超聲探頭(飛利浦，V6-2)置于側腹壁髂嵴和肋緣之間緩慢移動探頭，直至視頻上可清楚看見腹橫肌、腹腔等結構，在超聲引導下進行穿刺(位置為肋緣和髂嵴之間的腋中線水平)，穿刺成功(穿刺針進入腹橫肌平面)后，確定無氣無血，注入1.25 g·L-1的左布比卡因(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20070023)至腹橫肌筋膜層，觀察藥物擴散、滲透情況，超聲信號呈梭形無回聲擴散提示完成平面阻滯，然后采用相同手法實施對側神經(jīng)阻滯，然后行TH，術中麻醉維持、后自控鎮(zhèn)痛與對照組一致。

1.4 評價指標記錄術后患者麻醉恢復情況；記錄不同時間點患者血流動力學情況；記錄術后24 h內(nèi)的并發(fā)癥。(1)麻醉恢復情況：統(tǒng)計患者術后蘇醒時間、術后拔除喉罩時間、恢復自主呼吸時間。(2)血流動力學情況：麻醉前(T0)、麻醉5 min(T1)、拔管即刻(T2)統(tǒng)計患者的HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(3)并發(fā)癥：記錄患者術中及術后24 h心動過緩、低血壓、惡性嘔吐等發(fā)生情況。

2 結果

2.1 麻醉恢復情況觀察組術后蘇醒時間、拔除喉罩時間及恢復自主呼吸時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血流動力學情況T0時，兩組HR、MAP值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時，兩組HR、MAP值較T0時升高，且T1、T2時，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學情況比較

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

行外科手術時若術中麻醉不充分，機體產(chǎn)生較為強烈的疼痛刺激，可引起機體內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)變化，增加血漿中兒茶酚酞水平，引起血管收縮，心率加快，不利于手術進程的順利開展。因而，術中選擇安全有效的麻醉方式具有重要意義。

靜吸復合全麻將靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥聯(lián)合應用，利于麻醉藥物的擴散，進而縮短起效時間，且麻醉深度易于控制，是目前婦科手術較為常用的麻醉方式[4]。但全身用藥易產(chǎn)生較多的副作用，而有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮肌瘤術中采用TAPB可利于術后康復[5]。本研究中，較對照組，觀察組術后蘇醒情況較好，提示TH術中采用超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻利于患者術后蘇醒。分析其原因，超聲引導雙側TAPB可使麻醉藥物在腹橫肌筋膜層擴散，進而阻斷此平面的痛覺神經(jīng)信號的傳導，達到良好的麻醉效果，可有效減少全麻藥物的使用量，降低術后患者疼痛感，進而縮短蘇醒時間、加快術后恢復[6]。

理想的麻醉效果可減少對機體血流的影響，因而臨床上對相關的血流動力學指標進行檢測可有效判斷患者的麻醉情況。本研究結果顯示，T1、T2時，兩組HR、MAP均升高，且觀察組低于對照組，提示行TH患者中運用超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻可減輕對患者血流動力學影響。分析，通過區(qū)域阻滯可降低機體的應激反應，減少機體相關炎癥因子的釋放，同時有效阻斷痛覺刺激的傳導，進而減輕術中應激反應，減少機體血流動力學的波動[7-8]。此外，本研究中，兩組并發(fā)癥之間無差異性，可見TH術中采用超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻不增加術后并發(fā)癥，可能與TAPB通過超聲進行準確定位，少量藥物即可達到鎮(zhèn)痛效果，阿片類藥物的使用量減少相關。

綜上所述，TH術中采用超聲引導雙側TAPB聯(lián)合靜吸復合全麻利于患者麻醉后恢復，對血流動力學影響小，且不增加并發(fā)癥。