采用不同質量濃度羅哌卡因行經腘窩入路坐骨神經阻滯對踝部骨折患肢肌力及血流動力學的影響

宋天勝，劉喜瑩

(登封市婦幼保健院 麻醉科，河南 鄭州 452470)

踝部骨折也叫踝關節骨折，是一種骨科常見創傷，多由間接暴力引發踝部扭傷導致[1]。臨床治療方式為手術治療和保守治療。踝部手術為肢體遠端手術，腘窩入路坐骨神經阻滯是一種遠端鎮痛方式，操作簡單，但單憑神經阻滯難以滿足手術期間與術后鎮痛需求，因此需聯合藥物鎮痛[2]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，主要用于外科手術區域阻滯和硬膜外麻醉及硬膜外、產程或術后鎮痛。其鎮痛效果明顯，麻醉時間長，神經毒性小，阻滯分離效果顯著[3]。但手術期間羅哌卡因質量濃度過高或過低都會影響患者術中、術后鎮痛及恢復效果，因此做好質量濃度的選擇至關重要。本研究選取120例行經腘窩入路坐骨神經阻滯的踝部骨折患者作為研究對象，旨在研究3.3、3.75、4 g·L-13種質量濃度的羅哌卡因行經腘窩入路坐骨神經阻滯對踝部骨折患者患肢肌力及血流動力學的影響，以期為臨床提供價值性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年5月登封市婦幼保健院收治的120例行經腘窩入路坐骨神經阻滯的踝部骨折患者作為研究對象，按照患者行經腘窩入路坐骨神經阻滯中所用羅哌卡因質量濃度分為A組、B組和C組，各40例。A組男18例，女22例；年齡19～58歲，平均(37.56±7.54)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18～28 kg·m-2，平均(22.62±2.28)kg·m-2。B組男20例，女20例，年齡20～59歲，平均(36.43±7.33)歲；BMI 19～27 kg·m-2，平均(22.43±2.15)kg·m-2。C組男17例，女23例；年齡19～60歲，平均(35.45±7.46)歲；BMI 18～27 kg·m-2，平均(22.62±2.17)kg·m-2。3組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經登封市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經登封市婦幼保健院確診為踝部骨折；②可正常溝通，聽力與理解能力正常；③患者及家屬對本研究知情，簽署同意書。(2)排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙；②凝血功能障礙、高血壓病；③其他類型骨折；④臨床資料不完整；⑤研究藥物不耐受。

1.3 手術方法所有患者麻醉阻滯操作均為同一組麻醉醫生完成。進入手術室后常規監護心電圖，左上肢無創袖帶血壓。開放上肢靜脈通道，并給予羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20130006)500 mL靜脈滴注。所有患者均不接受任何術前藥物。所有患者都采取患肢向上側臥位，伸膝，使用6～13 MHz探頭置于腘窩上方正中偏外5 cm處。采用切取神經短軸方式獲取超聲圖像，對皮膚適當加壓，調整掃描深度獲取最佳圖像。從探頭外側平面插入穿刺針，從超聲圖像上觀察進針過程，針頭抵達神經外側，回抽無血后注射羅哌卡因，退針至皮下減小進針角度后再次插入，抵達神經內側注射羅哌卡因，神經阻滯完成。A、B、C組分別注入3.3、3.75、4 g·L-1的羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140763)20 mL，觀察30 min后進行麻醉誘導。

1.4 觀察指標采用改良Bromage運動神經阻滯評分[4]評估術后患肢肌力：0分，即無運動神經阻滯；1分，即無法抬腿；2分，即膝部無法彎曲；3分，即踝關節無法彎曲。分數越高，患肢肌力越差。分別于阻滯后6、12、18、24 h進行評估。采用德爾格Vista XL多功能監測儀監測記錄3組術前、術中15 min、術后1 h的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。

2 結果

2.1 改良Bromage運動神經阻滯評分重復測量方差分析顯示，3組患者Bromage評分時間效應與干預效應存在交互作用(P<0.05)。術后6、12、18、24 h，3組Bromage評分為A組

表1 3組不同時點改良Bromage運動神經阻滯評分 比較分)

2.2 3組不同時點血流動力學指標比較重復測量方差分析顯示，3組患者MAP、HR時點與組別的交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。組間方面：術前、術后1 h，3組HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術中15 min 3組MAP存在差異，A組>B組>C組，差異有統計學意義(P<0.05)。時點方面：B組、C組術中HR均升高，A組、B組、C組術中與B組、C組術后MAP均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時點血流動力學指標比較

3 討論

踝關節由脛、腓骨下端與距骨滑車構成，其解剖學特點為關節結合緊密，主要動力方向為屈伸，主要功能為負重，踝關節是人體負重形式由垂直柱狀轉化為弓狀的關節。踝關節骨折臨床表現為踝部疼痛、腫脹、皮下青紫、無法行走，內外踝明顯壓痛，伴有骨擦音，X線等檢查可見踝部畸形[4]。坐骨神經是人體最大的神經，起自脊神經腹側支，由腰骶干和骶神經根組成，分為脛神經和腓總神經兩部分，多被組織鞘圍繞，分隔處為腘窩，因此經腘窩入路坐骨神經阻滯具有較高的安全性[5]。有研究表明，行腘窩入路坐骨神經阻滯操作簡便，可提高足踝手術的有效性及安全性[6]。但亦有研究提出，單純行坐骨神經阻滯難以阻斷術中止血帶反應，術中需要聯合運用一定量的麻醉藥物[7]。羅哌卡因是常見局部麻醉藥物，有麻醉和鎮痛雙重效果，可阻斷鈉離子流入神經纖維細胞內，對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯，具有感覺阻滯與有局限的非進行性運動神經阻滯作用。研究表明，羅哌卡因是行坐骨神經阻滯的常用藥物，具有良好的鎮痛效果與較高的安全性，且對患者術后功能恢復的影響小[8]。但羅哌卡因質量濃度的應用尚未有統一結論。

本研究應用不同質量濃度的羅哌卡因聯合經腘窩入路坐骨神經阻滯應用于踝部骨折患者，結果顯示：術后6、12、18、24 h，3組Bromage評分為A組B組>C組。組間方面，B組、C組術中HR均高于術前，A組、B組、C組術中與B組、C組術后MAP均低于術前。本研究結果可見，A組患者MAP、HR在術前、術中15 min、術后1 h變化幅度最小，提示其圍手術期血流動力學穩定性最高，分析其原因可能與麻醉深度淺及術后應激反應少相關。有研究指出，與高質量濃度羅哌卡因相比，低質量濃度羅哌卡因對術中血流動力學影響更小，降低羅哌卡因質量濃度能減少血流動力學浮動幅度，增強穩定性[10]，與本研究觀點一致。

綜上所述，羅哌卡因聯合腘窩入路坐骨神經阻滯應用于踝部骨折患者手術，安全性高，鎮痛、阻滯效果明顯，但不同質量濃度的羅哌卡因對患者術后肌力恢復速度、血流動力學的影響不同，臨床應根據患者具體情況選擇合適的質量濃度。