《美國心肺康復(fù)協(xié)會（AACVPR）心臟康復(fù)指南第六版》關(guān)于科學(xué)運動與訓(xùn)練的更新要點

周明成，洪怡

2020年3月，《美國心肺康復(fù)協(xié)會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）心臟康復(fù)指南第六版》［1］（以下簡稱第六版指南）正式發(fā)布，與2013年發(fā)布的《AACVPR心臟康復(fù)與二級預(yù)防第五版》［2］（以下簡稱第五版指南）間隔長達(dá)7年，第六版指南與第五版指南相比，內(nèi)容進(jìn)行了更新擴(kuò)增。第五版指南以疾病管理為主，第六版指南以健康管理為主，尤其強調(diào)了對于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的二級預(yù)防包括危險因素的管理而不只是針對疾病本身的管理。第六版指南增加至14個章節(jié)，包括心臟康復(fù)概念、持續(xù)性醫(yī)療模式、住院患者與過渡期心臟康復(fù)、門診心臟康復(fù)的醫(yī)學(xué)評估和運動測試、門診心臟康復(fù)和二級預(yù)防、科學(xué)運動和訓(xùn)練、營養(yǎng)指南、降低危險因素的行為管理、心血管病危險因素的干預(yù)策略、各種CVD患者的康復(fù)、特殊人群、項目管理、結(jié)果評估和應(yīng)用、醫(yī)療問題和急診處理。第六版指南表述清晰，并結(jié)合大量總結(jié)性圖表以及更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，介紹了心臟康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容和二級預(yù)防的實施，加強了對心臟康復(fù)理念的拓展，強調(diào)了完整醫(yī)療評估和全程醫(yī)療監(jiān)督的重要性，同時在危險因素管理、運動監(jiān)護(hù)、運動期間危險分層等方面提供了全面的指導(dǎo)，是幫助心血管康復(fù)專業(yè)醫(yī)生的實用工具。本文重點對第六版指南中關(guān)于科學(xué)運動與訓(xùn)練的更新要點進(jìn)行解讀。

1 心臟康復(fù)概念

心臟康復(fù)是一個采用多學(xué)科方法實施CVD綜合二級預(yù)防的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域。心臟康復(fù)促進(jìn)了CVD風(fēng)險的降低，提高患者建立健康生活行為方式的依從性，并減少殘疾的發(fā)生。心臟康復(fù)的具體組成部分包括醫(yī)學(xué)評估、社會心理評估、運動處方、心臟危險因素干預(yù)、患者教育、行為指導(dǎo)和臨床結(jié)局評估。降低CVD對整個醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第五版指南分為心臟康復(fù)和二級預(yù)防［3］。第六版指南指出心臟康復(fù)是一套完整的、高價效比，并可改善患者預(yù)后的醫(yī)療管理策略，因此，第六版指南使用了心臟康復(fù)這個術(shù)語，而不是心臟康復(fù)和二級預(yù)防。對于心臟康復(fù)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)中的作用，應(yīng)優(yōu)先考慮價值而不是數(shù)量，重點是改善醫(yī)療質(zhì)量；心臟康復(fù)作為一種整體的、具有成本效益的醫(yī)療策略，可以改善患者的預(yù)后，其提倡采用持續(xù)性協(xié)作診療模式。兩版指南就心臟康復(fù)的概念和心臟康復(fù)可以降低CVD對整個醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本一致。

第六版指南指出心臟康復(fù)最新的組成部分應(yīng)該包括七點：（1）完整的醫(yī)療評估，主要針對心臟康復(fù)一期、二期的患者進(jìn)行評估。（2）社會心理評估，第五版指南只強調(diào)心理評估，第六版指南增加了社會評估。（3）強調(diào)運動訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行，這是為了保證CVD患者在運動期間的安全性。（4）心血管風(fēng)險因素的管理。（5）患者教育，第六版指南中詳細(xì)介紹了如何提供更全面的患者教育，來幫助其認(rèn)識疾病、認(rèn)識疾病管理的重要性。（6）行為學(xué)評估，第六版指南新增了行為學(xué)評估的知識和理念。（7）用結(jié)果導(dǎo)向性思維進(jìn)行干預(yù)結(jié)果的評估。

2 持續(xù)性醫(yī)療模式［4］——從住院和門診心臟康復(fù)到長期二級預(yù)防

第六版指南詳細(xì)介紹了心臟康復(fù)的機遇和挑戰(zhàn)，同時，人們越來越關(guān)注滿足CVD患者對從住院到門診持續(xù)性醫(yī)療的需求。心臟康復(fù)被認(rèn)為是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療的重要組成部分，這種持續(xù)性醫(yī)療仍存在裂隙，且這些裂隙最終導(dǎo)致患者的治療效果不理想。目前正在進(jìn)行各種工作以減少持續(xù)性醫(yī)療中存在的裂隙，包括使用心臟康復(fù)績效評估。心臟康復(fù)項目最理想的情況是，所有適合的患者在所有階段能夠得到二級預(yù)防服務(wù)。要做到這一點，心臟康復(fù)項目必須積極參與到地方和國家實施的臨床路徑新方案中，以提高二級預(yù)防服務(wù)的覆蓋面和影響力。

兩版指南均強調(diào)彌合裂隙的重要性。持續(xù)性醫(yī)療模式包括：（1）急性事件的初步治療；（2）識別心血管危險因素并啟動二級預(yù)防治療；（3）轉(zhuǎn)診、登記和實施早期門診心臟康復(fù)計劃；（4）長期維持心臟康復(fù)和二級預(yù)防。第六版指南對績效評估進(jìn)一步擴(kuò)充、完善，第五版指南是從住院到門診A1及門診到心臟康復(fù)A2［5］，第六版指南包括6項績效評估和3項質(zhì)量評估［6］，見表1；最初應(yīng)該關(guān)注的2項質(zhì)量評估是心臟康復(fù)參與時間和依從性。

表1 美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2018心臟康復(fù)的績效評估和質(zhì)量評估Table 1 ACC/AHA 2018 clinical performance and quality measures for cardiac rehabilitation

更多證據(jù)表明心臟康復(fù)減少了持續(xù)性醫(yī)療的裂隙，改善了CVD患者的治療效果［7-8］。美國國家質(zhì)量論壇（National Quality Forum，NQF）對心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診績效評估的認(rèn)可表明，心臟康復(fù)是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療最重要的步驟之一。團(tuán)隊協(xié)作及聯(lián)合相關(guān)部門在試圖彌合CVD持續(xù)性醫(yī)療和向患者提供高質(zhì)量二級預(yù)防治療之間的裂隙中是非常必要的［9］。

3 科學(xué)運動與訓(xùn)練

科學(xué)運動與訓(xùn)練是第六版指南新增內(nèi)容，指出心臟康復(fù)應(yīng)為患者提供系統(tǒng)化運動訓(xùn)練和身體活動的建議。總體目標(biāo)是將日常體力活動提高到可以促進(jìn)健康、改善心肺功能、降低慢性病風(fēng)險的水平。運動處方中，首要考慮的要素是安全因素。第六版指南闡述了心臟康復(fù)運動訓(xùn)練的安全注意事項，推薦根據(jù)FITT訓(xùn)練原則制定運動處方［10］，并具體到頻率（F）、強度（I）、時間（T）和種類（T），包括有氧運動和全關(guān)節(jié)運動的力量訓(xùn)練。一個綜合的運動訓(xùn)練計劃包括心肺功能、肌肉骨骼和柔韌性等內(nèi)容。

3.1 心肺耐力訓(xùn)練 心肺耐力訓(xùn)練是大多數(shù)CVD患者或有CVD風(fēng)險的成年人日常鍛煉的基礎(chǔ)，也是提高心肺功能最有效的方法。表2中列出了心肺耐力訓(xùn)練運動處方。相對訓(xùn)練強度可在最大心率儲備（heart rate reserve，HRR）或儲備攝氧量（VO2R）的40%～80%之間調(diào)整。自主感覺勞累分級表（Rating of Perceived Exertion，RPE）是監(jiān)測心率的輔助方式。部分患者可能遵循間歇性（即間隔）運動方案，在系統(tǒng)化的訓(xùn)練中通常建議每次至少進(jìn)行20 min的持續(xù)運動。部分患者因為并發(fā)癥、跛行、肌肉骨骼不適等癥狀或生活方式等因素，可能需要在1 d中逐漸增加小段的鍛煉（例如多次，10 min/次）。一旦制定了初步的運動處方，患者應(yīng)逐漸達(dá)到預(yù)定的或重新設(shè)定的目標(biāo)。由于許多因素，包括體能、積極性和骨骼肌肉因素限制等會影響患者的進(jìn)展速度，所以在運動計劃中沒有固定的訓(xùn)練模式。一般建議改變其中的一些組成部分，并在下一階段的訓(xùn)練之前評估目前運動的適應(yīng)情況（至少1次運動訓(xùn)練課程）。在時間允許的情況下，在增加訓(xùn)練強度前應(yīng)該先增加運動時間和頻率。在工作人員的觀察和患者的主觀反應(yīng)基礎(chǔ)上，可以在最近一次評估規(guī)定的范圍內(nèi)適時、適度增加強度。

指導(dǎo)原則是，增加運動總量或劑量，使患者在3～6個月內(nèi)達(dá)到所需的能量消耗閾值。因此，考慮到大多數(shù)患者參與心臟康復(fù)的時間不超過3個月，鼓勵患者在心臟康復(fù)干預(yù)結(jié)束后繼續(xù)鍛煉非常重要。最合適的運動量取決于個人CVD風(fēng)險評估、訓(xùn)練目標(biāo)和并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓、肥胖、關(guān)節(jié)炎等）。越來越多的醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了體育運動與健康狀況之間的量效關(guān)系［11］。運動能否逆轉(zhuǎn)CVD仍然是一個有爭議的問題；然而，能量消耗≥1 500 kcal/周和2 200 kcal/周的界限，分別與冠狀動脈病變的穩(wěn)定性和斑塊消退有關(guān)。值得注意的是，多項研究表明，系統(tǒng)性心臟康復(fù)訓(xùn)練中的能量消耗通常不滿足這兩個閾值［12-15］。因此，患者可能需要進(jìn)行系統(tǒng)性方案以外的體力活動，以達(dá)到能量消耗的最佳水平。

常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練中的運動量只能使體質(zhì)量減輕1～2 kg。也許正因為對患者減重缺少關(guān)注，部分解釋了為什么在心臟康復(fù)期間體質(zhì)量下降很少。如前所述，大量研究表明，每周的運動量不足以減輕體質(zhì)量或減少脂肪［12-15］。

3.2 未進(jìn)行心肺運動試驗患者的運動建議 雖然極量運動試驗是合適的運動處方的基礎(chǔ)，但并非必不可少。對于未進(jìn)行心肺運動試驗而直接進(jìn)行心臟康復(fù)的患者，工作人員應(yīng)保守地安排運動程序，同時密切監(jiān)測。主管和轉(zhuǎn)診醫(yī)生應(yīng)建議訓(xùn)練強度的上限。初始運動強度可以根據(jù)心臟事件、出院時間和患者評估結(jié)果（包括日常生活活動能力）來確定。監(jiān)測至少應(yīng)包括癥狀和體征、RPE評分、心率和過度運動的指征。雖然大多數(shù)患者不需要心電監(jiān)護(hù)，但對于未進(jìn)行心肺運動試驗的患者，建議至少在最初的幾個階段使用心電監(jiān)護(hù)，尤其對于缺血性病因患者，如果其未進(jìn)行血管重建并且正在接受臨床觀察（即使這些患者非常適合通過心肺運動試驗來評價缺血情況）。亞極量運動試驗，例如帶有保守運動終止標(biāo)準(zhǔn)的6 min步行試驗，可以幫助確定運動參數(shù)。表3列出了近期未進(jìn)行心肺運動試驗患者首次心肺耐力訓(xùn)練運動處方［16］。患者正常進(jìn)行3～6次運動，可能會逐漸發(fā)展為與表3中所示的更一致的運動處方。在運動期間和運動后，應(yīng)根據(jù)其對運動的正常反應(yīng)，以及有無出現(xiàn)異常體征或癥狀，進(jìn)行個體化運動治療。

一種建立初始運動強度的方法是從2～3代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）開始，觀察心率、血壓和包括疲勞在內(nèi)的其他生理反應(yīng)。RPE評分有助于確定患者對運動負(fù)荷的耐受性，建議范圍為11～13分。另一個常用的起始點是靜息心率+20～30次/min，應(yīng)該注意MET、心率或RPE評分，每一種方法均存在個體差異［10］。表3各組成部分的進(jìn)展應(yīng)基于患者的體征和癥狀、監(jiān)測反應(yīng)和RPE評分。如果患者仍無癥狀，在主管或轉(zhuǎn)診醫(yī)生指導(dǎo)下，可逐漸增加患者運動訓(xùn)練強度。隨著時間的推移，病情穩(wěn)定的患者通常會進(jìn)行表2所示的運動處方。對參加或未參加心肺運動試驗的患者的訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行比較，其生理改善程度相似。

表2 心肺耐力訓(xùn)練運動處方的組成部分Table 2 Prescription for cardiorespiratory endurance training of cardiac patients cleared for participation

表3 首次心肺耐力訓(xùn)練運動處方的組成部分（適用于近期未進(jìn)行心肺運動試驗的患者）Table 3 Components of initial cardiorespiratory endurance exercise prescription for patients without a recent symptom-limited exercise tolerance test

3.3 心臟康復(fù)以外的身體活動 如前所述，許多參與心臟康復(fù)的患者并未達(dá)到預(yù)期的能量消耗水平，尤其是當(dāng)其每周只參加2～3次心臟康復(fù)時，每次能量消耗通常＜300 kcal。另外，大多數(shù)CVD患者在不參與心臟康復(fù)期間更少參與體力活動［17-20］。此外，大多數(shù)參與心臟康復(fù)的患者以前也缺乏運動。因此，除了規(guī)律地參加心臟康復(fù)運動訓(xùn)練，其面臨著改變生活方式的另一個挑戰(zhàn)是：增加體力活動（這與戒煙、改變飲食習(xí)慣來減肥，或改變藥物治療方案以控制風(fēng)險因素，如血脂、血糖或血壓同樣需要改變生活方式）。在不參與心臟康復(fù)期間，患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行30 min以上的中等強度體力活動，但許多患者可能需要更多的支持或替代方法來增加體力活動。患者在心臟康復(fù)之外，跟蹤記錄體力活動有助于增加體力活動總量［21］。

3.4 抗阻訓(xùn)練 經(jīng)過適當(dāng)篩選評估后，CVD患者在時間允許的情況下，完成心肺耐力訓(xùn)練后應(yīng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。許多CVD患者可能不熟悉抗阻訓(xùn)練，需要技術(shù)指導(dǎo)。第六版指南指出抗阻訓(xùn)練對CVD患者有害或者沒有益處的觀點未得到目前科學(xué)文獻(xiàn)的支持［22］。對比抗阻訓(xùn)練與有氧運動的研究觀察到，CVD患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時，心肌耗氧量需求更低、缺血反應(yīng)減弱、心內(nèi)膜下心肌灌注增高。雖然抗阻訓(xùn)練消耗熱量比耐力運動少，但肌肉力量增加通常伴隨著基礎(chǔ)代謝率的增加，因此抗阻訓(xùn)練是一種合適的訓(xùn)練形式，有助于患者達(dá)到和保持健康體質(zhì)量。提高和保持肌肉力量和肌肉耐力可能加速恢復(fù)正常工作和娛樂活動，并可能延長老年患者獨立生活的時間。

雖然有充分的證據(jù)支持抗阻訓(xùn)練的安全性和有效性，但對患者的選擇要慎重。在確定患者是否適合抗阻訓(xùn)練時，心臟康復(fù)工作人員應(yīng)考慮以下因素：心肌梗死或心臟手術(shù)后至少6～10周，并持續(xù)參加4周有監(jiān)測的心肺耐力訓(xùn)練；接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療〔經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或其他〕術(shù)后至少3周，并持續(xù)參與2周有監(jiān)測的心肺耐力訓(xùn)練；參與有監(jiān)測的心肺耐力訓(xùn)練無以下狀況：急性充血性心力衰竭、未控制的心律失常、嚴(yán)重瓣膜病、不穩(wěn)定的高血壓〔中度高血壓（收縮壓＞160 mm Hg或舒張壓＞100 mm Hg）患者應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)血壓管理，盡管其并不是參與抗阻訓(xùn)練的絕對禁忌證〕、不穩(wěn)定的癥狀。患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的許可應(yīng)由醫(yī)務(wù)科主任、外科醫(yī)生或其他全科醫(yī)生（視情況而定）批準(zhǔn)。一旦患者被允許參與，肌肉力量的基線測量將有助于建立一個安全的初始訓(xùn)練程序，并隨著時間的推移觀察患者的訓(xùn)練適應(yīng)性。在整個肌力評估過程中，應(yīng)監(jiān)測患者的心率、RPE評分、心電圖和反應(yīng)，并應(yīng)強調(diào)適當(dāng)?shù)暮粑夹g(shù)（避免憋氣或緊張）。可以在重復(fù)開始前測量血壓，然后在最后一次重復(fù)完成后立即再次測量血壓。肌力評估的方法包括：（1）最大單次重復(fù)（1 RM）——確定患者可以舉起一次，但不能舉起兩次的最大重量，同時保持正確的姿勢而不變形。（2）多次重復(fù)（6～15 RM）——確定患者能舉起6～15次的最大重量，同時保持正確的姿勢而不變形。（3）有心臟康復(fù)經(jīng)驗的工作人員在進(jìn)行基礎(chǔ)評估時，也可以使用反復(fù)試驗法。

雖然最大單次重復(fù)評估通常用于健康人群，但多次重復(fù)評估壓力較小，可以為大多數(shù)CVD患者提供合理的肌肉骨骼健康基線水平。CVD患者肌肉力量和耐力訓(xùn)練運動處方見表4。與心肺耐力訓(xùn)練一樣，表4中指定的要素必須個性化，以滿足患者的需要和目標(biāo)。

表4 CVD患者肌肉力量和耐力訓(xùn)練運動處方的組成部分Table 4 Components of an exercise prescription for muscular strength and endurance for cardiac patients cleared for participation

3.5 柔韌性訓(xùn)練 最佳的肌肉骨骼功能要求患者在所有關(guān)節(jié)中保持足夠的關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）。尤其重要的是要保持下背部和大腿后部的靈活性。這些區(qū)域缺乏柔韌性可能會增加慢性腰痛的風(fēng)險。預(yù)防和康復(fù)運動計劃應(yīng)該包括促進(jìn)保持柔韌性的運動［23］。老年人的運動計劃應(yīng)強調(diào)適當(dāng)?shù)纳煺梗貏e是上、下軀干及頸部、臀部。表5列出了肌肉骨骼柔韌性訓(xùn)練的運動處方。與心肺耐力訓(xùn)練、肌肉力量和耐力訓(xùn)練一樣，表格中的規(guī)定元素應(yīng)根據(jù)患者的需要和目標(biāo)進(jìn)行個性化設(shè)置。

表5 肌肉骨骼柔韌性訓(xùn)練運動處方的組成部分Table 5 Components of an exercise prescription for musculoskeletal flexibility

4 小結(jié)

總之，心臟康復(fù)是多維度、多學(xué)科，通過加快心血管事件后恢復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和過早死亡來優(yōu)化CVD患者健康狀況的方法。在第六版指南中詳細(xì)描述了參加心臟康復(fù)的諸多益處。

隨著人們對運動訓(xùn)練和生活方式改變受益的深入認(rèn)識，心臟康復(fù)的適應(yīng)證不斷增多，心臟瓣膜病和心力衰竭患者的治療和管理也取得了很大進(jìn)展，尤其是在運動時間、運動處方的安全性上增加了很多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，第六版指南更新了不同人群治療管理的建議。

《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018精要》［24］、《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后運動康復(fù)專家共識》［25］以藥物、運動、戒煙、營養(yǎng)、心理五大處方為抓手，提出了心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程、風(fēng)險控制方法，同時修訂了符合中國國情的心臟康復(fù)質(zhì)量控制。康復(fù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。精煉心臟康復(fù)質(zhì)量控制核心要素，包含：（1）系統(tǒng)質(zhì)量控制：包括心臟康復(fù)工作人員的能力建設(shè)，心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程文件，心臟康復(fù)納入和完成比例及流程文件；（2）過程質(zhì)量控制：包括對評估內(nèi)容、時間和頻率要求的流程文件，個體化心臟康復(fù)處方制定標(biāo)準(zhǔn)，患者自我管理能力評價和心臟康復(fù)執(zhí)行情況評價；（3）結(jié)局質(zhì)量控制：包括對患者臨床指標(biāo)、健康指標(biāo)、行為指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)的評價；（4）風(fēng)險質(zhì)量控制：強調(diào)風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)測、危險分層和治療效果與康復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)，如操作的任一環(huán)節(jié)不能很好地執(zhí)行，心臟康復(fù)的獲益均會明顯降低。

本文希望對我國從事心臟康復(fù)的一線臨床工作人員有所參考和幫助，讓更多的心血管醫(yī)生、患者參與其中并持續(xù)堅持，而這需要政策引導(dǎo)和績效激勵，也需要創(chuàng)新的思維和與時俱進(jìn)的技術(shù)手段拓展心臟康復(fù)相關(guān)的服務(wù)可及性，這是一項迄今為止成本效益最高但又未被充分利用的干預(yù)措施。他山之石，可以攻玉。需要借鑒和學(xué)習(xí)歐美的成功經(jīng)驗，以此推動我國心臟康復(fù)學(xué)科的建設(shè)和臨床發(fā)展，讓更多的患者獲益。

本文無利益沖突。