腎動脈狹窄致心力衰竭患者的臨床特征及診治經驗

王倩，蔣雄京，何際寧，陳陽，董徽，宋雷，鄒玉寶

腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）所致腎血管性高血壓（renal vascular hypertension，RVH）是繼發性高血壓的常見類型，具有起病隱匿、血壓升高顯著、靶器官損傷明顯等特點，可導致腎臟缺血和估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低，進而造成心肌肥厚、水鈉潴留，嚴重者可引發心力衰竭。既往臨床對RAS致心力衰竭患者的重視程度不足，尤其是疏忽了對青少年人群血壓的監測，導致多數患者就診時已出現靶器官損傷和急性失代償性心力衰竭；老年RVH患者多因心力衰竭、高血壓就診，但其臨床表現并無特異性，易被誤診為原發性高血壓，進而延遲治療［1］。對此，本研究總結了RAS致心力衰竭患者的臨床特征及診治經驗，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2014—2019年中國醫學科學院阜外醫院住院的RAS致心力衰竭患者5例。納入標準：（1）RAS患者除具有難治性高血壓的臨床表現外，還伴有難以解釋的心力衰竭癥狀及體征（如胸悶、氣促、夜間不能平臥、端坐呼吸及雙下肢水腫等），且經腎動脈血運重建術得以改善［2-4］；（2）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；（3）完成腎動脈介入術治療。排除標準：（1）合并心臟瓣膜病、缺血性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、先天性心臟病者；（2）合并主動脈狹窄或其他主動脈結構異常者。本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療

1.2.1 常規治療 患者入院后均按照當時心力衰竭診治指南中的相關要求給予標準的抗心力衰竭治療方案［2，5］，其中生活管理包括適當限制水鈉攝入、避免過度勞累、控制體質量等，藥物治療包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，針對應用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotonin receptor blocker，ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、醛固酮受體拮抗劑后仍存在心力衰竭癥狀者，可加用地高辛；對于雙側RAS患者，慎用ACEI、ARB、ARNI類藥物。在治療過程中，若患者出現疾病惡化、癥狀性低血壓〔收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕或心動過緩（心率＜50 次/min），則減慢增加藥物劑量達到目標劑量的過程。

1.2.2 血運重建術 患者均采用血運重建術，術中采用局部穿刺點（以股動脈或肱動脈為穿刺點）注射利多卡因進行麻醉，選取6 F MPA1（Johnson & Johnson，美國強生）或6 F RDC（Johnson & Johnson，美國強生）指引導管，使用Fielder 0.014 inch×180 cm（Terumo Corporation，泰爾茂株式會社）或Hiwire 0.035 inch×260 cm（Cook Group Incorporated，美國庫克公司）引導鋼絲，根據患者RAS病因及病變的解剖情況選擇腎動脈球囊擴張成形術或支架植入術。

1.2.3 術后隨訪及管理 術后隨訪1～5年，隨訪主要內容包括24 h動態血壓、實驗室檢查指標、超聲心動圖、腎動脈超聲等。

1.3 相關疾病診斷標準

1.3.1 大動脈炎（takayasu arteritis，TA） 根據1990年美國風濕病協會制定的TA診斷標準進行診斷［6］：（1）發病年齡≤40歲；（2）肢體間歇性跛行；（3）肱動脈搏動減弱；（4）脈壓＞10 mm Hg；（5）鎖骨下動脈或主動脈可聞及雜音；（6）動脈造影檢查異常：主動脈一級分支或上、下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶性或節段性，可排除動脈粥樣硬化或纖維肌性發育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）等其他病因。符合上述3項即可確診。若仍無法確診，則根據《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》中的TA診斷標準［1］：（1）發病年齡＜40歲，女性多見；（2）出現受累血管的癥狀和/或體征（受累血管供血不足、病變血管狹窄相關體征，急性期可出現受累部位疼痛和炎癥指標升高）；（3）雙功能超聲檢查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、計算機斷層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或腎動脈造影發現特征性的病變影像，排除動脈粥樣硬化、FMD、先天性動脈血管畸形、結締組織病或其他血管炎等。滿足上述標準的3項且每項符合至少1條即可確診。

1.3.2 心肌肥厚 心電圖示左心室高電壓［7-8］：SV1+RV5＞3.5 mV（Sokolow-Lyon 電壓指數）；超聲心動圖示室壁肥厚［9-10］：室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）和 /或左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）男性＞11.0 mm、女性＞10.5 mm。診斷標準［11］：左心室質量指數（left ventricular weight index，LVMI）男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2。

1.3.3 動脈粥樣硬化性RAS 動脈粥樣硬化性RAS診斷標準［1］：（1）至少具有1項動脈粥樣硬化的危險因素，如肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長期吸煙。（2）至少具有2項動脈粥樣硬化的影像學表現，如腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現。

1.4 觀察指標

1.4.1 基線資料 收集患者的基線資料，包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、高血壓病程、降壓藥物服用種類、術前最高血壓、心肌肥厚情況、外院診斷、病因、術前CTA/數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查結果及抗凝/抗血小板藥物、激素類藥物、免疫抑制劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（calcium antagonist，CCB）、利尿劑使用情況。

1.4.2 手術治療情況 收集患者手術治療情況，包括穿刺點、手術時間、X線曝光時間、造影劑及用量、術中腎動脈狹窄情況、血運重建術、指引導管類型、導引鋼絲類型、球囊型號、支架型號。

1.4.3 術前及術后隨訪時的相關指標 收集患者術前及術后隨訪時的相關指標，包括24 h平均壓、紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級、實驗室檢查指標〔包括肌酐、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）〕、心臟結構和功能指標〔左心房前后徑（left atrium anteroposterior diameter，LAD）、左心室舒張末期前后徑（left ventricular end diastolic anteroposterior diameter，LVEDD）、右心室舒張末期前后徑（right ventricular end diastolic anteroposterior diameter，RVEDD）、IVST、LVPWT、LVEF、左心室質量（left ventricular weight，LVM）、LVMI、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）〕。其中NYHA分級標準為Ⅰ級：患者活動不受限，即日常體力活動并未引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級：患者活動輕度受限，即休息時無癥狀，日常活動則可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級：患者活動明顯受限，即休息時無癥狀，輕于日常活動即引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅳ級：患者休息時也可出現氣促、疲乏或心悸，任何體力活動均會引起不適［2］。采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷，選用S5-1探頭，探頭頻率為1.0～5.0 MHz，患者取左側臥位，平靜呼吸，于右心室流入道切面、右心室心尖四腔心切面獲取二維動態圖像，記錄患者心臟結構和功能指標。根據Devereux校正公式計算：體表面積（body surface area，BSA）=0.006 1× 身 高（cm）+0.012 8× 體 質 量（kg）-0.152 9；LVM=0.8×1.04×〔（IVST+LVPWT+LVEDD）3-LVEDD3〕+0.6；LVMI=LVM（g）/BSA（m2）。

2 結果

2.1 基線資料 本組患者基線資料見表1。5例患者中男性1例，女性4例；年齡13～77歲；除病例5外，其他4例患者有難治性高血壓表現，既往最高血壓波動于180～196/80～110 mm Hg，患者使用3～4種降壓藥物（包括利尿劑）血壓控制仍不達標；5例患者均有心肌肥厚，具體表現為心電圖示左心室高電壓和/或超聲心動圖示室壁肥厚；4例患者外院診斷為擴張型心肌病，1例患者外院診斷為急性重癥心肌炎；病因：TA 4例，動脈粥樣硬化1例。4例患者術前本院影像學檢查見圖1（病例1的影像資料為外院，此次入院未復查）。

表1 5例患者的基線資料Table 1 Baseline of the 5 patients in this group

圖1 病例2、3、4、5術前本院CTA檢查結果Figure 1 Preoperative CTA examination results of the case 2，case 3，cases 4 and case 5 in our hospital

2.2 手術治療情況 患者手術治療情況見表2，腎動脈血運重建情況見圖2。病例5在血運重建術后第4年再次出現心力衰竭癥狀，完善檢查后發現腎動脈再狹窄，故其先后進行了2次腎動脈球囊擴張成形術。5例患者手術時間為17.0～60.0 min，X線曝光時間為10.0～31.0 min，其中病例1、2、3、5行腎動脈球囊擴張成形術，病例4行動脈球囊擴張成形術+腎動脈支架植入術。

表2 患者手術治療情況Table 2 Surgical treatment of the patients

圖2 患者腎動脈血運重建情況Figure 2 Renal arterial revascularization of the patients

2.3 術前及術后隨訪時相關指標 患者術前及術后隨訪時相關指標見表3。5例患者隨訪時24 h平均壓下降，NYHA分級由術前Ⅲ～Ⅳ級恢復至Ⅰ～Ⅱ級，肌酐由術前 的 55.6～155.0 μmol/L 下 降 至 66.7～95.0 μmol/L，NT-proBNP 由術前的 1 071～35 000 ng/L 下降至 27～2 581 ng/L，LVEF由術前的25.0%～38.0%升高至47.0%～66.0%，LVM由術前的 188.1～354.3 g下降至 147.8～283.1 g，LVMI由術前的133.7～239.4 g/m2下降至 94.8～153.8 g/m2。

表3 患者術前及術后隨訪時相關指標Table 3 The related indexes before operation and during follow-up after operation

3 討論

3.1 RAS致心力衰竭的研究現狀 早在1998年，MACDOWALL等［12］發現34%的心力衰竭患者伴有RAS。而最近一項針對366例心力衰竭患者的研究顯示，31%的患者伴有RAS，其中37%為雙側RAS［13］；EPOCARES臨床試驗表明，56.8%的心力衰竭合并慢性腎臟病患者伴有RAS，其中38%為雙側RAS［14］。亦有研究表明，19.0%～37.6%的動脈粥樣硬化性RAS患者患有心力衰竭，其心力衰竭患病率較無動脈粥樣硬化性RAS患者增加3倍［5，15-16］。目前針對RAS致心力衰竭患者預后的研究有限，DE SILVA等［17］研究表明，患有RAS的心力衰竭患者死亡率較無RAS的心力衰竭者高（29%比10%）。RASHEF研究顯示，心力衰竭患者RAS患病率為15%，且RAS與其較高的死亡率相關，RAS是心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡風險的預測因子〔HR=4.2，95%CI（1.5，11.2），P=0.005；HR=3.5，95%CI（1.2，10.1），P=0.022〕［18］。可見RAS在心力衰竭患者中并不少見，并與其不良事件相關。本研究結果顯示，在5例患者中有4例為青少年，且存在心肌肥厚，術前NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級。RAS所致RVH患者的臨床表現并無特殊性，尤其是老年患者易被誤診為原發性高血壓病，而忽視了RAS這一繼發因素的篩查，而青少年及兒童因起病隱匿，平日疏于血壓監測，易被忽視，出現癥狀時多已出現嚴重的靶器官損傷，易造成漏診或診斷延遲，進而導致不良事件發生，甚至增加死亡風險，因此在臨床上應注意這類疾病的篩查。

RAS所致RVH是繼發性高血壓的重要病因［19］。有研究顯示，年齡＞40歲的RAS患者的主要誘因為動脈粥樣硬化（94.7%）［20］。因此，高血壓既是腎動脈粥樣硬化的危險因素，也是導致RAS的誘因，動脈粥樣硬化所致RAS病變多位于腎動脈近端及開口［1］。兒童及青少年RAS患者的病因構成完全不同。北美及歐洲國家認為，兒童RAS最常見的病因為FMD，其次為神經纖維瘤病Ⅰ型（neurofibromatosis type 1，NF-1），而中國、印度及非洲國家的學者認為，TA是導致RAS的最常見病因［20-23］。有研究表明，TA主要累及主動脈一級分支及上、下肢大動脈近端，病變性質表現為狹窄、閉塞，可有血栓形成，病理提示動脈彌漫性不規則增厚及纖維化，伴炎性細胞浸潤［24］。在本組病例中，4例青少年患者病因為TA，1例老年患者病因為動脈粥樣硬化。

3.2 RAS致心力衰竭患者的臨床特征及鑒別診斷 RAS致心力衰竭患者既往多伴有RVH，因血壓難以控制而導致心肌肥厚、心臟舒張功能障礙，最終發展為心力衰竭。因此，針對該類患者除具有失代償性心力衰竭的臨床表現外，還存在3個典型特征：（1）難治性高血壓：血壓在使用3種及以上（包括利尿劑）降壓藥物最大劑量后仍不能控制達標；（2）心肌肥厚：心電圖可見左心室高電壓，超聲心動圖可見室間隔和/或左心室后壁增厚等室壁肥厚表現；（3）LVMI明顯增加。本組患者均有難治性高血壓病史，且存在左心室高電壓及室壁肥厚，且LVMI明顯增加。RAS致心力衰竭與心肌病致心力衰竭的鑒別診斷：（1）兩種疾病患者均表現為咳嗽、氣促、呼吸困難和不能平臥，但部分RAS致心力衰竭緩解期患者心功能可恢復正常。（2）RAS致心力衰竭患者多伴有難治性高血壓，具有以下特點：年輕且嚴重的高血壓；高血壓發作突然，病程較短或發展迅速；高血壓患者經ACEI治療后腎功能惡化；嚴重高血壓伴低鉀血癥；高血壓伴腰背或脅、腹部疼痛；反復發作的肺水腫；有吸煙史，伴有冠狀動脈、周圍動脈的粥樣硬化性病變；腹背部可聞及血管雜音。而心肌病致心力衰竭多因心功能惡化而出現低血壓，甚至心力衰竭發作時需采用血管活性藥物維持血壓。（3）心臟結構異常：兩種疾病患者的心臟結構改變有所不同。從超聲心動圖可見，RAS致心力衰竭患者表現為高血壓性心肌改變，心電圖可見左心室高電壓，室間隔和左心室后壁對稱性肥厚，室壁運動幅度多增大，升主動脈擴張，晚期出現心腔擴大，室壁肥厚。而擴張型心肌病致心力衰竭患者主要表現為心腔擴大，左心室球形變，室壁運動幅度減小，相對室壁薄，瓣口開放幅度小；肥厚型心肌病致心力衰竭患者則以左心室心肌受累為著，左心室心肌某節段或多個節段室壁厚度≥15 mm，左心室收縮期內徑縮小，嚴重者心腔可成閉塞樣改變，部分患者存在不同程度梗阻，伴有心功能不全時心腔可擴張［25］。（4）合并其他血管受累表現：針對RAS致心力衰竭患者，以動脈粥樣硬化為病因的患者可能存在動脈粥樣硬化的危險因素如糖尿病、高脂血癥和吸煙等，可同時合并冠心病及其他周圍血管疾病；以TA或FMD為病因的患者通常發病年齡較小，有頸動脈、鎖骨下動脈等其他血管受累典型表現。而心肌病致心力衰竭患者通常無其他血管受累表現。（5）治療方面：心肌病致心力衰竭患者的治療目標是改善臨床癥狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，降低再住院率及死亡率［3］。藥物治療主要包括盡早使用腎素-血管緊張素系統抑制劑和β-受體阻滯劑，有淤血癥狀和/或體征的心力衰竭患者應使用利尿劑以減輕水鈉潴留，其他治療包括醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定的使用，若符合心臟再同步化治療（cardiac resynchronous therapy，CRT）和/或植入式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）適應證，應予以推薦。經以上治療后病情仍進展至終末期心力衰竭的患者，需根據病情選擇心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置的治療。本研究結果顯示，5例患者血運重建術后臨床癥狀明顯改善，NYHA分級由術前Ⅲ～Ⅳ級恢復至Ⅰ～Ⅱ級，表明血運重建術可改善RAS致心力衰竭患者可改善心功能。

3.3 RAS致心力衰竭的治療 RAS致心力衰竭患者的治療包括藥物治療及血運重建術，其中藥物治療主要針對高血壓及心力衰竭癥狀的治療。在患者治療過程中，應注意ACEI的使用，且在使用過程中需密切監測腎功能，其中雙側RAS患者在使用ACEI期間易出現無尿或腎功能急劇惡化等不良事件，因此該類患者需慎用。血運重建術的主要目的是降血壓，預防并發癥，改善腎功能及治療RAS嚴重的病理生理效應，包括心力衰竭、肺水腫和心絞痛，甚至有可能免于透析；次要目的是減少降壓藥的使用，尤其推薦慢性心力衰竭或心肌病患者使用［26-27］。RAS致心力衰竭患者的血運重建術主要包括腎動脈介入治療（腎動脈球囊擴張成形術、腎動脈支架植入術）和外科手術治療。兒童和青少年RAS致心力衰竭患者主要以TA、FMD、NF-1為病因，發病早期隱匿且呈進行性發展，可發展為腎動脈閉塞或產生不可逆的腎功能損傷，目前臨床常推薦及早行動脈球囊擴張成形術治療。單純動脈球囊擴張成形術可反復進行，可較好地解決腎動脈再狹窄問題。動脈支架植入術一般用于嚴重病變擴張后造影效果欠佳、復發病變或擴張后出現動脈夾層的青少年RAS患者［28］。在臨床實際操作中，需嚴格把控動脈支架植入術適應證，一旦發生支架內再狹窄，則會進一步增加治療難度。目前動脈球囊擴張成形術治療兒童和青少年RAS致心力衰竭的成功率不盡相同，可能與不同研究的樣本量、病因、病變分布及病變進展存在差異有關［29］，可比性較差。但針對動脈粥樣硬化性RAS的血運重建尚存在爭議，一般認為有血流動力學意義的RAS、進展性高血壓、難治性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴不易解釋的單側腎臟縮小、不能耐受降壓治療的高血壓患者可考慮行血運重建術，而手術效果受術者的技術水平、血管病變條件等多因素影響，BAX等［30］研究表明，動脈支架植入術并不能對動脈粥樣硬化性RAS患者的腎功能產生明顯影響，反而出現了手術并發癥。另有研究顯示，與藥物治療相比，血管成形術治療對動脈粥樣硬化性RAS患者的血壓和腎功能并未產生較好的效果，但可降低肺水腫復發率，緩解心力衰竭癥狀［31］。本研究結果顯示，病例1、2、3、4術前及術后肌酐水平均處于參考范圍，病例5術前肌酐水平雖有異常，但經腎動脈球囊擴張成形術后恢復正常，推測介入治療會改善RAS致心力衰竭患者的腎功能，但可能受病程、RAS嚴重程度、是否雙側RAS等多種因素影響，因此還需延長隨訪時間的大規模研究進一步驗證。

綜上所述，RAS致心力衰竭起病隱匿，且患者臨床癥狀無特異性，但對于伴有難治性高血壓、心肌肥厚、LVMI明顯增加的患者應進一步篩查繼發性高血壓因素，而采用腎動脈血運重建術治療可有效改善其心功能。本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量小，結論還有待于更大規模的病例研究進行驗證。

作者貢獻：王倩、蔣雄京、宋雷、鄒玉寶進行文章的構思與設計；王倩、何際寧、陳陽、董徽進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋；王倩撰寫論文；鄒玉寶進行論文的修訂；王倩、鄒玉寶負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。