面肌痙攣患者顱內顯微血管減壓術后繼發小腦梗死三例報道

趙曙虹，馬文群，袁越，馬曉雪，孫亞男

顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是臨床治療顱腦神經疾病的首選方法［1］。邯鄲市中心醫院神經外科自2012年至今已完成204例MVD，患者術后常伴發熱、聽力下降、腦脊液漏、面癱等，但術后小腦梗死、蛛網膜下腔出血發生率僅為1.47%（3/204）。小腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，臨床較少見，發病率僅占所有腦血管疾病的1.5%，占急性腦梗死的2.3%［2］。小腦梗死發病急，病情兇險，且致殘率、致死率均較高，嚴重影響患者的生命安全。鑒于顱腦CT在檢查時間、病灶檢出方面存在一定局限性，小腦梗死確診率較低［3-4］。MVD后繼發小腦梗死雖罕見但病情嚴重，需引起臨床醫護人員的高度重視。本文報道了3例MVD后繼發小腦梗死的面肌痙攣患者，分析發病原因并總結處理方法，以為臨床診療提供參考。

1 病例簡介

1.1 病例1 患者，女，74歲，因“右側面部抽動8年”于2018-03-05就診于邯鄲市中心醫院神經外科。既往有高血壓病史5年，規律口服硝苯地平緩釋片10 mg、2次/d，目前血壓可維持在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。無家族遺傳病史。患者發病后未進行特殊治療。入院時患者意識清楚，言語流利。雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側巴氏征陰性。顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging ，MRI）檢查示腦動脈硬化性改變。入院診斷：面肌痙攣。2018-03-08，患者行MVD，術中取側臥位，取乙狀竇后入路，而后在顯微鏡下分離、剪開粘連的蛛網膜，探查責任血管、面神經出腦干區及整個面神經腦池段，可見小腦前下動脈、小腦后下動脈壓迫面神經根部，故充分松解粘連，并墊片，必要時采取止血措施，最后縫合關顱。患者術后8 h復查顱腦CT示MVD后改變，可見小腦梗死，見圖1a；術后24 h顱腦CT檢查示小腦梗死范圍較前增加，見圖1b；術后第4天顱腦CT檢查示小腦水腫達高峰期，見圖1c。患者未出現意識障礙，但出現頭痛、頭暈、惡心和嘔吐，再經脫水降顱內壓、改善微循環、緩解血管痙攣等藥物治療后逐漸緩解，術后第9天復查顱腦CT示小腦梗死有所改善，見圖1d。患者未遺留神經功能障礙，痊愈出院。

圖1 病例1顱腦CT檢查結果Figure 1 CT examination result of brain of the patient 1

1.2 病例2 患者，男，63歲，因“右側面部抽搐6年”于2018-07-22就診于邯鄲市中心醫院神經外科。既往有高血壓病史20年，規律口服引達帕胺片2.5 mg、1次/d，硝苯地平緩釋片10 mg、1次/d，平素血壓可維持在140/90 mm Hg左右。無家族遺傳病史。發病后未進行特殊治療。入院時，患者意識清楚，言語流利。雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側巴氏征陰性。顱腦MRI檢查排除顱內腫瘤及血管畸形。入院診斷：面肌痙攣。2018-07-25，患者行MVD，手術操作同病例1，術中可見小腦前下動脈壓迫面神經根部，充分松解后墊片，未出現小血管痙攣。術后當日患者面部抽動完全緩解。術后第3天，患者出現頭痛并呈進行性加重，給予肌肉注射奈福泮但不能緩解，并同時伴發高熱。術后第4天，患者出現語無倫次，但意識清楚，經顱腦MRI檢查示右側小腦半球梗死，見圖2。故給予抗血小板聚集、改善微循環、降顱內壓治療。術后第6天，患者出現淺昏迷，同時出現應激性潰瘍。復查顱腦CT示MVD后小腦梗死較前加重，少量血腫，蛛網膜下腔出血，環池及第四腦室受壓，腦腫脹，見圖3。2018-07-30，患者行急診腦室外引流+后顱窩減壓術，術中先行腦室穿刺外引流術，固定引流管后再行后顱窩減壓術，術中咬出骨窗（大小為6 cm×6 cm），上達橫竇，兩側近乙狀旁竇，下達枕骨大孔，椎板咬除第1頸椎（寬度為1 cm），弧形切開硬腦膜，因腦組織張力高，腦搏動差，因此釋放枕大池腦脊液，最終腦組織張力降低，術后將患者轉入重癥監護室，給予呼吸機輔助呼吸，同時給予預防感染、健腦、抑酸、糾正電解質紊亂、抗肺部感染等治療，并密切監測腦室引流管是否通暢、記錄24 h引流量，嚴格控制血壓，避免血壓過低造成腦梗死。急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第3天，患者意識由昏迷轉為恍惚，查體可部分合作，有自主呼吸。急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第4天，撤除呼吸機后患者自主呼吸平穩。復查顱腦CT示幕上腦室仍擴張，見圖4，故繼續保留腦室外引流管。急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第8天，腦室引流量少，夾閉24 h后復查顱腦CT示無腦室系統擴張，見圖5，遂拔除腦室引流管。急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第9天，患者生命體征平穩，意識清楚，言語流利，四肢活動自如，能經口進食，轉入普通病房進行常規治療。

圖2 病例2 MVD后第4天顱腦MRI檢查結果Figure 2 Brain MRI examination result of the patient 2 at the 4th day after MVD

圖3 病例2 MVD后第6天顱腦CT檢查結果Figure 3 Brain CT examination result of the patient 2 at the 6th day after MVD

圖4 病例2急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第4天顱腦CT檢查結果Figure 4 Brain CT examination result of the patient 2 at the 4th day after emergency extraventricular drainage+posterior fossa decompression

圖5 病例2急診腦室外引流+后顱窩減壓術后第8天顱腦CT檢查結果Figure 5 Brain CT examination result of the patient 2 at the 8th day after emergency extraventricular drainage+posterior fossa decompression

1.3 病例3 患者，男，48歲，因“面部抽搐3年”于2019-07-29就診于邯鄲市中心醫院神經外科。既往有高血壓病史2年，規律口服硝苯地平緩釋片10 mg、1次/d，血壓控制可。無家族遺傳病史。發病后未進行特殊治療。入院時患者意識清楚，言語流利。雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側巴氏征陰性。顱腦MRI檢查示腦動脈硬化性改變。入院診斷：面肌痙攣。2019-08-01，患者在全身麻醉下行MVD，手術方法同病例1，術中可見小腦前下動脈壓迫面神經根部，松解后墊片。術后24 h復查顱腦CT示MVD后改變，無出血及其他異常。MVD后第8天，患者痊愈出院。術后第10天，患者出現頭痛，入院復查顱腦CT示小腦梗死，見圖6a，故給予脫水降顱內壓、改善微循環、緩解血管痙攣等藥物進行保守治療。MVD后第12天，患者突發昏迷，復查顱腦CT示小腦梗死并發出血，見圖6b。故行急診腦室外引流+后顱窩減壓術，但因患者并發小腦出血，腦干功能衰竭，雖減壓充分，但急診腦室外引流+后顱窩減壓術后1個月隨訪仍處于植物生存狀態，復查顱腦CT示小腦梗死減壓術后改變，見圖6c。

圖6 患者3顱腦CT檢查結果Figure 6 Brain CT examination result of the patient 3

2 討論

MVD是臨床治療特發性面肌痙攣的唯一手術方法，手術并發癥發生率較低，可完全保留血管、神經功能，因而其成為最有效的首選治療方法［5］。近年隨著手術技巧越來越嫻熟，顯微設備越來越完善，MVD治療顱神經疾病的有效率逐年升高［6］，術后小腦梗死、蛛網膜下腔出血發生率極低，但其可導致患者出現嚴重神經功能障礙，甚至危及生命，目前相關文獻報道罕見，且其發病機制并不十分明確。本文報道了3例MVD后繼發小腦梗死的面部痙攣患者，但其癥狀、主訴及繼發小腦梗死程度不同，現將MVD后繼發小腦梗死的原因及治療體會分析如下：

2.1 MVD后繼發小腦梗死的原因 （1）動脈粥樣硬化：本文報道的3例患者均有高血壓病史，有腦梗死的病理基礎，因此推測小腦梗死是動脈-動脈栓塞、血流動力學改變導致的顱內低灌注共同作用所致［7］。（2）血管痙攣：血管痙攣可導致和加重腦缺血。有研究顯示，50%的癥狀性腦血管痙攣患者最終進展為腦梗死，15%～20%出現卒中或死亡［8］。MVD中血管激惹、硬腦膜壁小血管破裂出血、責任血管周圍微小橋血管破裂出血均可造成血管痙攣，引起腦血流灌注減少，進而可導致或加重腦缺血，進一步造成腦梗死。（3）血栓脫落：來自身體其他部位的栓子脫落，如顱外動脈粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落進入腦循環，可導致腦血管阻塞而形成局灶性腦梗死［9］。本文報道的3例患者均有可能為MVD中血管移行時出現栓子脫落造成供血受阻，導致腦供血障礙，繼發小腦梗死。但本文病例3是于術后第10天發現小腦梗死，除上述原因外，還可能因為情緒激動或活動量增加導致隱匿的栓子脫落所致，或因其他不可預料因素導致。

2.2 MVD后繼發小腦梗死的治療體會 MVD后小腦梗死發生率極低，臨床上鮮有報道，患者發病初期并無典型癥狀，較易被忽視，但病情進展較快，臨床預見性差，且梗死伴少量出血極易導致嚴重后果。現就可能引起小腦梗死、出血的原因及預防、治療措施探討如下：

2.2.1 圍術期監測 高血壓患者血管彈性較差，多伴有不同程度腦動脈硬化，因此在MVD前應對其腦動脈進行評估，常規行顱腦MRA或CTA檢查，尤其是一般情況較差、血壓控制不佳者應謹慎治療。另外，針對此類患者，術后第1天應常規復查顱腦CT，以便能及時發現術后出血或梗死。

2.2.2 術中操作技巧 （1）腦脊液緩慢釋放：打開硬腦膜后可在小腦表面放置一小塊棉條，防止因腦脊液釋放過快而導致腦組織過度移位或硬腦膜橋血管撕裂出血，待顱內壓降低后再輔以腦壓板，向深部逐漸探及后組顱神經隱窩［10］。（2）零牽拉操作：MVD中應盡量對腦組織、責任血管及其分支血管零牽拉，盡量少使用或不使用腦壓板，以直徑為2.0 mm的吸引器配合顯微剪刀，并銳性分離神經，針對術中必須切斷的血管需采用微小電凝進行銳性剪斷。（3）防止成角畸形：術中墊開責任血管后應注意防止屈曲、成角、折疊而影響腦組織供血。

2.2.3 術后處理 MVD后繼發小腦梗死的癥狀不典型，本文報道的3例患者術后第1天均經顱腦CT檢查排除速發性腦梗死及其他異常。對于術前有腦動脈硬化患者，術后應高度警惕腦梗死的發生，需密切監測患者生命體征和意識狀態，若其出現精神異常或不能緩解的頭痛癥狀時，應借助顱腦MRI檢查明確是否繼發腦梗死。一旦確診，需給予降顱內壓、改善微循環等藥物治療，同時嚴密觀察患者意識狀態。若病情進展迅速，患者出現昏迷，且顱腦CT檢查示環池結構模糊，腦室擴張，需及時在病情發展至腦疝前給予外科手術干預。在進行腦室穿刺外引流術時需控制壓力，不能過度引流，防止腦疝，加重腦干負擔。同時還要進行后顱窩減壓術，術中常規打開枕骨大孔，切開寰枕筋膜，充分減壓。腦梗死后出血是較棘手的問題，腦梗死后，后側支循環代償，一旦并發腦出血、腦血管痙攣，可因低血壓、低氧血癥和顱內高壓而出現繼發性腦損傷，進一步加重后顱窩壓力，造成腦疝，因此在發現繼發小腦梗死后行急診腦室外引流+后顱窩減壓術十分必要，術后繼續進行脫水降顱內壓、改善微循環、緩解血管痙攣治療，預防各種并發癥，可最大程度地挽救患者生命，將神經功能障礙后遺癥的可能性降至最低。病例3出血考慮為血管痙攣引發小腦梗死，并發出血、腦室擴張，腦腫脹、顱內壓升高，進而壓迫腦干而導致患者昏迷。

綜上所述，MVD后小腦梗死發生率極低，且癥狀表現不一，因此術前的充分評估、術中的精細操作及術后的密切監測、規范管理可及早發現問題，及時治療，有利于減少并發癥，改善患者預后。

作者貢獻：趙曙虹、袁越進行文章的構思與設計及可行性分析；趙曙虹、袁越、馬曉雪、孫亞男進行文獻/資料收集；趙曙虹、馬曉雪、孫亞男進行文獻/資料整理；趙曙虹撰寫論文，并對文章整體負責、監督管理；趙曙虹、馬文群、袁越進行論文的修訂；馬文群、袁越負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。