運(yùn)用多層螺旋CT探討第一對(duì)角支斑塊形成的危險(xiǎn)因素

陳松 譚文斌 張慈慈 段麗霞 熊玉超 劉雅慧 曾旭文

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，冠狀動(dòng)脈斑塊大多發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈，前降支較多且病變也最嚴(yán)重，可同時(shí)累及分支血管，研究表明斑塊易在血管分支的開(kāi)口處形成[1]。冠心病的發(fā)生與發(fā)展是在遺傳和環(huán)境因素的基礎(chǔ)上，多重因素共同作用的結(jié)果，除一般危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙）外[2]，血流動(dòng)力學(xué)的改變也越來(lái)越受到重視[3]，如血壓升高、血液的黏稠度增高及血管自然解剖結(jié)構(gòu)（血管迂曲、血管分支）等均可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，形成湍流或渦流，損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致斑塊形成[4]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)在分支小動(dòng)脈中，第一對(duì)角支開(kāi)口處斑塊的發(fā)生率較高，且第一對(duì)角支開(kāi)口斑塊可能與前降支狹窄后繼發(fā)的血流速度改變有關(guān)。為了研究第一對(duì)角支開(kāi)口處斑塊形成的危險(xiǎn)因素，我們選取了血壓、前降支的狹窄程度及血流速度、前降支與第一對(duì)角支分叉角度等指標(biāo)，并分析了這些指標(biāo)對(duì)第一對(duì)角支開(kāi)口處斑塊形成的影響，為預(yù)防冠心病提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取在我院2017年5月至2020年5月行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影（multi-slice CT angiography，MSCTA）和冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，兩種檢查時(shí)間間隔不超過(guò)1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠脈支架手術(shù)史（支架置入后，原有的血流動(dòng)力學(xué)改變）；肥胖及糖尿病患者；血液系統(tǒng)疾病。共收集94例，年齡35～86歲，觀察組48例，對(duì)照組46例。記錄患者血壓（收縮壓）。

二、檢查技術(shù)

冠脈CTA檢查：采用Philips Brilliance 64排（128層）螺旋CT，德國(guó)Ulrich對(duì)比劑注射器。對(duì)比劑為碘帕醇（370 mgI/mL）。掃描參數(shù)：旋轉(zhuǎn)時(shí)間為 0.4s，準(zhǔn)直 64×0.625，螺距 0.2，F(xiàn)OV 350 mm，層厚0.9 mm，重建間隔0.625 mm，電壓120 kV，電流量250 mAs，采用心電門(mén)控技術(shù)進(jìn)行掃描。患者仰臥位，頭先進(jìn)，雙臂上舉，建立手背靜脈或肘靜脈通路，接通心電導(dǎo)聯(lián)，待患者心率小于70次/min（心律心率快者可用β受體阻滯劑降低心率），以流速5 mL/s注入60～80 mL對(duì)比劑（劑量為1.2 mL/kg），后注射生理鹽水 30～50 mL；在主動(dòng)脈弓設(shè)定觸發(fā)點(diǎn)閾值150 HU，囑患者屏氣掃描，掃描范圍從氣管分叉下至膈頂，獲得的圖像傳至Mxview工作站，利用曲面重建技術(shù)及容積再現(xiàn)技術(shù)觀察第一對(duì)角支斑塊情況，同時(shí)測(cè)量左前降支（left anterior descending artery，LAD）和第一對(duì)角支（the first diagonal branch，DX1）間的夾角，在頭－足位圖像上測(cè)量前降支延長(zhǎng)線與第一對(duì)角支開(kāi)口處主切線夾角（見(jiàn)圖1A～1C）。

圖1 患者，男，79歲，因冠心病入院

冠脈造影檢查：設(shè)備為飛利浦AlluraXper-FD20（荷蘭）。冠脈造影檢查由心內(nèi)科醫(yī)師完成（圖1D）。前降支近段（第一對(duì)角支開(kāi)口前）狹窄程度與血流速度由兩位心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立作出評(píng)價(jià)，如意見(jiàn)不一致，則協(xié)商討論，對(duì)研究對(duì)象的其他數(shù)據(jù)采用盲法。采用國(guó)際通用的目測(cè)直徑法計(jì)算狹窄程度：狹窄程度=（近段的正常血管直徑－狹窄直徑）/近段的正常血管直徑×100%。根據(jù)心肌梗塞溶栓治療血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[5]對(duì)前降支血流速度進(jìn)行評(píng)價(jià)：0級(jí)為無(wú)灌注，遠(yuǎn)端閉塞無(wú)血流；Ⅰ級(jí)為部分灌注，造影劑部分通過(guò)狹窄部位，狹窄遠(yuǎn)端血管不能完全充盈；Ⅱ級(jí)為部分再灌注，造影劑能完全充盈遠(yuǎn)端血管但進(jìn)入和清除的速度都較慢；Ⅲ級(jí)為造影劑能迅速充盈、清除。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和資料。采用非條件Logistic回歸分析第一對(duì)角支斑塊形成的危險(xiǎn)因素，用似然比前進(jìn)法篩選變量，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.10，P＜ 0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組間一般資料年齡和性別（P＞ 0.05）的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示具有可比性（見(jiàn)表1）。

在比較兩組間危險(xiǎn)因素中，血壓、前降支狹窄程度、血流速度及前降支與第一對(duì)角支角度的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） （見(jiàn)表1）。

表1 兩組冠心病患者的基本資料和危險(xiǎn)因素比較分析結(jié)果

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示在所研究的第一對(duì)角支與前降支夾角、前降支狹窄程度和血流速度及血壓這4個(gè)有關(guān)因素中，前降支狹窄程度和血壓是第一對(duì)角支開(kāi)口處形成斑塊的危險(xiǎn)因素，其OR值及 95%CI分別為 1.030（1.012～1.047）、1.128（1.062～1.197）。預(yù)測(cè)無(wú)斑塊的準(zhǔn)確率為78.3%，預(yù)測(cè)有斑塊的準(zhǔn)確率為83.3%，總的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為80.9%。

討 論

冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度及血流速度[6]。冠狀動(dòng)脈CTA可有效地評(píng)估第一對(duì)角支的斑塊性質(zhì)，通過(guò)曲面重建可準(zhǔn)確測(cè)量前降支與第一對(duì)角支的分叉角度。本研究通過(guò)回顧性分析冠心病患者第一對(duì)角支開(kāi)口處斑塊形成的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)第一對(duì)角支斑塊的形成與血壓、前降支狹窄程度有關(guān)，血壓越高，前降支的狹窄程度越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，形成斑塊。

結(jié)合冠脈粥樣硬化的成因，在冠狀動(dòng)脈的分支、角度這種先天性解剖基礎(chǔ)上，在動(dòng)脈分叉處血流層流運(yùn)動(dòng)方式被破壞，導(dǎo)致管壁急速伸展，當(dāng)超出血管正常功能的應(yīng)力變化閾值時(shí)，血管內(nèi)皮功能受損，利于脂質(zhì)在內(nèi)膜上沉積，形成斑塊[7]。血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊通常發(fā)生于血管分叉處或彎曲的管壁，且多為偏心性斑塊，是由于血液從大直徑流入小直徑管道時(shí)，血流的層流運(yùn)動(dòng)方式被破壞，呈振蕩的方式，且易形成渦流，損傷血管內(nèi)膜，形成斑塊[8]。既往研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈分叉角度與血管狹窄程度有直接關(guān)系[9]，左冠脈分支角、分支直徑的變化與斑塊形成具有相關(guān)性[10]。血管分支的角度越小，血流動(dòng)力學(xué)改變的程度越小，對(duì)血管內(nèi)膜的傷害越小，反之，當(dāng)分叉角度較大時(shí)血流容易出現(xiàn)湍流和剪切力，導(dǎo)致斑塊形成[11]。研究表明右冠狀動(dòng)脈起始部-主動(dòng)脈夾角越小，血流動(dòng)力學(xué)變化越大，越容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞形成斑塊，造成冠狀動(dòng)脈的狹窄[12]。唐笑先等[13]研究表明，冠脈動(dòng)脈前降支與第一對(duì)角支分叉角度與前降支斑塊距分叉處的距離之間存在負(fù)相關(guān)，分叉角度越大，斑塊距離分叉處越近，而冠狀動(dòng)脈前降支與第一對(duì)角支分叉角度與對(duì)角支斑塊形成和分布無(wú)相關(guān)性。本組研究了前降支與第一對(duì)角支分叉角度與第一對(duì)角支斑塊形成的關(guān)系，結(jié)果顯示在觀察組和對(duì)照組中前降支與第一對(duì)角支角度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，且觀察組大于對(duì)照組，但在回歸分析中，前降支與第一對(duì)角支角度并不是冠心病的危險(xiǎn)因素。本研究與唐笑先等的研究有所不同，原因可能是本研究樣本量偏小，且對(duì)于前降支直徑未做分析。

臨床上血壓是冠脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，血壓升高后對(duì)血管壁機(jī)械性牽拉力增加，血管壁平滑肌細(xì)胞增生、管壁肥厚，血管壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能隨之發(fā)生改變，動(dòng)脈僵硬度增加，久之發(fā)生彌漫性纖維化和局限性粥樣硬化[14]。Su等[15]利用B超探測(cè)186名患者的頸動(dòng)脈斑塊，其結(jié)果顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜/中膜厚度比、斑塊面積與患者平均收縮壓呈正比，且與患者高血壓時(shí)間呈正相關(guān)。本研究的結(jié)果也證實(shí)，血壓是第一對(duì)角支開(kāi)口處形成斑塊的危險(xiǎn)因素。血流速度亦是斑塊形成的危險(xiǎn)因素，前降支發(fā)生狹窄后，其血流速度減慢，血液中的物質(zhì)在血管內(nèi)的停留時(shí)間延長(zhǎng)，容易沉積在血管壁，刺激內(nèi)膜，促使斑塊形成。但本研究中，前降支的血流速度并不是第一對(duì)角支斑塊形成的危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)楸狙芯渴褂肨IMI對(duì)血流速度進(jìn)行分級(jí)，其為人工粗略的分級(jí)評(píng)價(jià)，并不是可測(cè)量的精準(zhǔn)數(shù)值，其有效性需進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)。本研究表明血壓及前降支的狹窄程度是第一對(duì)角支斑塊形成的危險(xiǎn)因素，且隨著血壓的增高，前降支狹窄程度增大，第一對(duì)角支開(kāi)口處斑塊的發(fā)生率增加。

致謝：感謝心內(nèi)科陳希偉、羅景云醫(yī)生在冠脈造影檢查所作的貢獻(xiàn)。