老年急性ST段抬高型心肌梗死患者血漿miR-499-5p表達水平對并發急性心力衰竭的預測價值

李 娟，張芬紅，徐卓婧，張 濤

（西安市第五醫院a.心血管二病區；b.呼吸內科,西安 710082）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是心肌梗死患者最常見的院內并發癥之一，尤其在老年患者中發生風險更高，嚴重影響患者預后[1-2]。近年來，越來越多研究證據表明存在多種微小RNA（micro RNA，miRNA）可能參與冠心病、心力衰竭、心律失常等心臟疾病的發生發展過程[3-4]。MiR-499 即是其中代表之一，研究報道miR-499 與NKx2.5,GATA4 和MEF2C 等多種心肌細胞特征性基因密切相關，可通過多條途徑參與調控心肌細胞的病理生理功能[5]。多項臨床研究結果顯示血漿miR-499 水平對急性心肌梗死具有較高的診斷價值和判斷預后價值，且不易受年齡、性別、腎功能等臨床指標影響，可與心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等指標相互補充，提高診斷準確性[6-7]。然而，目前鮮有報道miR-499 與心力衰竭的相關性，心肌梗死并發AHF 患者外周血miR-499水平的相關研究更為罕見。因此，本研究擬分析老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者血漿miR-499-5p 對并發AHF 的預測價值，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 連續性選擇2019年1月～12月西安市第五醫院心血管二病區住院治療的年齡≥60歲的135 例急性STEMI 患者納入病例組，其中男性74 例，女性61 例，年齡60～83 歲，平均年齡68.02±5.53 歲。另隨機于同期在我院行健康體檢人員中選擇50 例老年志愿者作為對照組，其中男性25 例，女性25 例，年齡60～77 歲，平均年齡66.34±4.88 歲。兩組研究對象年齡、性別差異均無統計學意義（t=1.895，χ2=0.340，均P＞0.05）。急性STEMI 診斷符合2015年版《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]，且發病到入院時間＜12 h。排除標準：①并發陳舊性心肌梗死；②既往并發慢性心力衰竭；③并發心肌病、心臟瓣膜病等其他心臟疾??；④并發惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、嚴重感染。參照2014年版《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]，結合急性STEMI患者入院后48h 內的臨床表現、體格檢查和相關輔助檢查等結果，評估患者是否并發AHF，并以此標準進行分組。

1.2 儀器與試劑 miRNeasy Serum/Plasma 試劑盒（QIAGEN 公司），HG TaqMan miRNA 反轉錄試劑盒（新?；驒z測有限公司），Biosystems7500實時PCR 系統（Thermo Fisher 公司）。

1.3 方法

1.3.1 血漿miR-499-5p 相對表達水平檢測：STEMI患者于入院時采集外周靜脈血樣本，對照組成員則于體檢日清晨采集空腹靜脈血樣本。按照說明書操作步驟提取總RNA，采用反轉錄試劑盒，以實時熒光定量PCR 法檢測血漿miR-499-5p表達水平。以U6 為內參基因，miR-499-5p 引物為上游：5’-CG TGTCGACCAAGTCTGGGGTGAAAGAGAAG-3’；下游：5’-TGTGTCGACGGTCATGAGCTTGTTGAGG TTC-3’。病例組及兩亞組均以對照組為對照，采用2-△△Ct方法計算miR-499-5p 相對表達水平。

1.3.2 一般臨床資料收集：包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、再灌注治療情況、入院時收縮壓及舒張壓等。對于病例組患者還需記錄Killip 分級評估情況，并采集患者cTnI，肌酸激酶-MB 同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）和腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）的動態監測結果，本研究均取入院24 h 內的峰值作為結果進行統計。

1.4 統計學分析 本研究采用SPSS19.0 統計軟件分析處理，對于同時符合正態分布和方差齊性檢驗的計量資料，其結果以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗；對于不符合正態分布和（或）方差齊性檢驗的計量資料，其結果采用四分位數法表示，兩組間比較采用Mann-Whithey 檢驗。計數資料結果以構成百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson 相關分析法或Spearman 相關分析法。多因素分析采用二分類Logisitic 回歸分析法。繪制ROC 曲線評價miRR-499-5p 和BNP 對AHF 的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般臨床特征比較 見表1，病例組與對照組在BMI，吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、收縮壓、舒張壓等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。病例組患者血脂異常比例及cTnI，CK-MB，BNP血清水平均顯著高于對照組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。AHF 亞組與非AHF 亞組在BMI，吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、再灌注治療、收縮壓、舒張壓等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。AHF 亞組患者cTnI，CKMB，BNP 血清水平均顯著高于非AHF 亞組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 各組血漿miR-499-5p 相對表達水平比較 見表1。病例組血漿miR-499-5p 相對表達水平顯著高于對照組，AHF 亞組顯著高于非AHF 亞組，差異均具有統計學意義（Z=10.434，5.817，均P＜0.001）。

2.3 病例組血漿miR-499-5p 相對表達水平與cTnI，CK-MB 及BNP 的相關性分析 Pearson 相關性分析結果顯示病例組患者血漿miR-499-5p 相對表達水平與cTnI，CK-MB 及BNP 均呈正相關關系（r=0.339，0.243，0.477，均P＜0.01）。

2.4 病例組血漿miR-499-5p 相對表達水平與Killip分級的相關性分析 Spearman 相關性分析結果顯示病例組患者血漿miR-499-5p 相對表達水平與Killip分級呈正相關關系（r=0.581，P＜0.001）。

2.5 老年急性STEMI 患者并發AHF 的危險因素分析 見表2。以是否并發AHF 為因變量，以表1 中單因素分析P＜0.05 的參數為自變量，包括年齡、cTnI，CK-MB，BNP 和miR-499-5p 等，采用二分類Logistic 回歸分析法，結果顯示老年急性STEMI患者血漿miR-499-5p表達水平增高是并發AHF 的獨立危險因素（OR=3.192,95%CI 1.308～7.791，P=0.011）。

表1 各組一般臨床特征比較

表2 二分類Logistic 回歸分析結果

2.6 miR-499-5p 和BNP 對老年急性STEMI 患者并發AHF 的預測價值分析 見圖1。繪制血漿miR-499-5p，BNP 及兩者的聯合因子預測AHF 的ROC 曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.797（0.725，0.869），0.864（0.805，0.922）和0.895（0.844，0.945）。血漿miR-499-5p 預測AHF 的cut-off值為80.56，敏感度和特異度分別為52.4%和100%。

圖1 miR-499-5p 和BNP 預測老年急性STEMI 患者并發AHF 的ROC 曲線

3 討論

多項臨床研究指出年齡是急性心肌梗死患者并發AHF 的獨立危險因素，年齡愈大，并發AHF 的風險愈高[2]。因此，對于老年心肌梗死患者，早期預測AHF 發生風險，及時進行干預尤為關鍵。BNP 是目前臨床應用最為廣泛的心力衰竭預測和預后評估指標之一，有研究報道BNP 對AHF 的陰性預測值可達到95%左右，但也有研究發現其陽性預測值相對較低[10]。因此，繼續尋找其他可預測AHF，且準確性高，檢測方便，并能穩定表達的生物學標志物具有重要臨床意義。

MiRNAs 是近年來備受關注的一類非編碼小RNA，廣泛參與機體各類生理病理活動，已有大量研究報道多個miRNAs 可能與高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病的發生發展密切相關[3-4]。MiR-499-5p 亦是其中之一，多項臨床研究證實血漿miR-499-5p 水平可用于急性心肌梗死診斷及預后評估[7,13-15]。GIDL?F 等[13]研究結果顯示血漿miR-499-5p水平診斷急性心肌梗死的AUC可高達0.989，敏感度和特異度均大于90%。文獻[9]以中國人為研究對象，檢測結果顯示血漿miR-499-5p 水平診斷急性心肌梗死的AUC 為0.852。肖蕾等[14]對1 091例患者進行薈萃分析，結果顯示血漿miR-499-5p水平診斷急性心肌梗死的敏感度為0.83，特異度為0.88，AUC 為0.84。本研究結果顯示病例組患者血漿miR-499-5p表達水平顯著增高，且與外周血cTnI，CK-MB 呈正相關關系，與蔡新宇等[15]研究結論一致，進一步驗證了血漿miR-499-5p 水平對急性心肌梗死具有較高的診斷價值，同時也表明血漿miR-499-5p 水平可一定程度反映心肌梗死患者心肌損傷狀態，可能對AHF 發生具有潛在的預測價值。

相對而言，目前關于miR-499 與心力衰竭的相關性研究開展較少。SHIEH 等[16]在轉基因小鼠模型中發現miR-499 過表達能損傷對壓力負荷的應激反應，加重心功能障礙，加劇心力衰竭。TIJSEN等[17]采用基因芯片技術進行篩查，并通過實時熒光定量PCR 法檢測進行驗證，確認了包括miR-499 在內的6 個miRNAs 可能成為心力衰竭的診斷標記。CORSTEN 等[18]研究發現AHF 患者血漿miR-499表達水平顯著升高，并發現其機制可能與miR-499可平衡快慢心肌纖維比例調節心肌細胞功能有關。本研究發現AHF 亞組血漿miR-499-5p 顯著高于非AHF 亞組，多因素分析結果顯示血漿miR-499-5p表達水平升高是急性STEMI 患者合并AHF 的獨立危險因素。此外，本研究還發現病例組患者血漿miR-499-5p 水平與BNP 及Killip 分級均呈正相關關系，提示血漿miR-499-5p 不僅能預測AHF 發生風險，還可用于評估病情嚴重程度。最后，本研究ROC 曲線分析結果顯示血漿miR-499-5p 預測AHF的AUC 為0.797（0.725，0.869），cut-off值對應的敏感度和特異度分別為52.4%和100%，雖與BNP比較其AUC 稍低，且診斷敏感度偏弱，但其預測特異度較強，且與BNP 聯合時AUC 最高，提示血漿miR-499-5p 檢測有利于提高AHF 預測準確性，尤其對于血漿miR-499-5p表達水平顯著升高患者更具意義。

綜上所述，老年急性STEMI 患者血漿miR-499-5p表達水平顯著升高，可能是并發AHF 的獨立危險因素。本研究的不足之處在于：首先，本研究納入樣本例數相對較少，可能存在選擇偏倚；其次，本研究納入的研究對象均為年齡≥60 歲的老年人，一定程度限制了本研究結果的適用性；最后，本研究未就miR-499-5p 預測AHF 的直接分子機制進行探討，未對AHF 相關的可能靶基因進行篩查和驗證。