狼瘡性腎炎患者尿IL-17，NGAL與HMGB1水平變化及其臨床意義

陳江秀，莫世松，韓 珠，黃家禧，許振華（三亞中心醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 三亞572000）

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）主要的并發(fā)癥和致死因素之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大量自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物異常沉積、補(bǔ)體激活及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是LN 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。白細(xì)胞介素-17（interleukin-17,IL-17）是一種前炎癥細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)多種細(xì)胞釋放促炎因子引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在LN 的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用[2]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL）是一種分子量較小的分泌性蛋白，在受損上皮細(xì)胞中表達(dá)顯著升高，可作為反映早期腎功能損傷的生物學(xué)指標(biāo)[3]。高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1,HMGB1）作為一種炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)控分子，可與多種受體相互作用，并通過(guò)蛋白信號(hào)通路在誘導(dǎo)狼瘡性腎炎腎小球細(xì)胞增殖中起重要作用[4]。本研究通過(guò)檢測(cè)LN 患者尿IL-17，NGAL及HMGB1水平變化，分析其與LN 患者活動(dòng)度及病理分型關(guān)系，探討其預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的價(jià)值，以期為L(zhǎng)N 預(yù)后判斷及療效評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日～2020年5月31日三亞中心醫(yī)院收治的LN 患者106 例，其中男性15 例，女性91 例，年齡15～62（34.20±9.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：SLE 診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且LN 經(jīng)腎活檢病理證實(shí)，尿蛋白≥0.5g/24h或+++，或管型。排除并發(fā)急性或慢性炎癥疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及其他自身免疫性疾病者。另選取50 例健康體檢正常者作為對(duì)照組，其中男性8 例，女性42 例，年齡18～63（35.30±9.27）歲。LN 組與對(duì)照組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與試劑 貝克曼庫(kù)爾特AU680 自動(dòng)生化分析儀及配套試劑；美國(guó)R&D 公司試劑盒。

1.3 方法

1.3.1 分組方法：依據(jù)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)LN 分型標(biāo)準(zhǔn)，將106 例LN 患者分為Ⅱ型18 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型43 例，Ⅴ型21 例和Ⅵ型7 例。采用SLE 病情活動(dòng)指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）評(píng)分評(píng)估疾病活動(dòng)性，LN 穩(wěn)定組37 例（SLEDAI 評(píng)分＜10 分），LN 活動(dòng)組69 例（SLEDAI 評(píng)分≥10 分）。

1.3.2 觀(guān)察指標(biāo)：留取所有研究對(duì)象晨起尿液標(biāo)本5ml，2 000r/min 離心10min，取上清液置-80℃凍存待檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平，試劑均由美國(guó)R&D 公司提供；生化指標(biāo)在貝克曼庫(kù)爾特AU680自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve,ROC）分析尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（area under curve,AUC）的比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LN 組和對(duì)照組尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平比較 見(jiàn)表1。LN 組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表1 LN 組和對(duì)照組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比較（x±s）

2.2 LN 活動(dòng)組和LN 穩(wěn)定組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比較 見(jiàn)表2。LN 活動(dòng)組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于LN 穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 LN 活動(dòng)組和LN 穩(wěn)定組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比較（x±s）

2.3 不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比較 見(jiàn)表3。不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.001），且Ⅴ～Ⅵ型組和Ⅳ型組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于Ⅱ～Ⅲ型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表3 不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比較（x±s）

2.4 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的價(jià)值 見(jiàn)表4 和圖1。尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的最佳截?cái)嘀捣謩e為151.83 ng/L，248.70 ng/ml 和23.62μg/L，三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的曲線(xiàn)下面積（0.918，95%CI：0.856～0.982） 明顯高于IL-17（0.815，95%CI：0.758～0.873），NGAL（0.847，95%CI：0.788～0.906）及HMGB1（0.794，95%CI：0.736～0.856），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.713，4.215，5.106，P＜0.05），其敏感度和特異度為92.6%和86.5%。

表4 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的價(jià)值（%）

圖1 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

LN 是SLE 并發(fā)雙腎明顯損害的免疫性疾病，腎組織活檢是LN 診斷和判斷預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎組織活檢為侵入性操作，不易重復(fù)檢測(cè)。抗dsDNA抗體、ANA 作為反映LN 活動(dòng)性的常用臨床指標(biāo)，存在靈敏度和特異度不高，檢測(cè)結(jié)果影響因素較多等不足，尚不能成為評(píng)估LN 活動(dòng)性及預(yù)后判斷的最佳標(biāo)志物。IL-17 是參與自身免疫性疾病發(fā)病的炎性因子，可促進(jìn)炎性反應(yīng)和誘導(dǎo)上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞分泌免疫介質(zhì)，最終引起炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和組織破壞[5]。KOGA 等[6]研究認(rèn)為，IL-17 與LN 免疫功能紊亂有密切關(guān)系，可作為急性炎癥啟動(dòng)因素參與LN 患者的免疫發(fā)病過(guò)程。NGAL 是載脂蛋白超家族的一名新成員，可大量表達(dá)于受損的腎小管上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡，并釋放到血液和尿液中，是反映早期腎功能受損的敏感指標(biāo)[7]。HMGBl 是一種高度保守的核DNA 結(jié)合蛋白，主要存在于真核細(xì)胞內(nèi)，可激活并刺激炎癥細(xì)胞與多種細(xì)胞因子的釋放、免疫細(xì)胞的遷移和血管的生成等，在自身免疫性疾病中發(fā)揮著重要的作用[8]。

本研究顯示，LN 組尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平均明顯高于對(duì)照組，LN 活動(dòng)組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于LN 穩(wěn)定組，提示尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平升高與LN 患者疾病活動(dòng)性有關(guān)，是監(jiān)測(cè)LN 患者病情的參考指標(biāo)。徐青青等[9]研究顯示，IL-17 在LN 患者中表達(dá)水平顯著高于正常對(duì)照組，同時(shí)活動(dòng)組IL-17 表達(dá)水平也明顯高于穩(wěn)定組，且與疾病活動(dòng)度指標(biāo)SLEDAI 評(píng)分呈正相關(guān)，提示IL-17 可作為評(píng)價(jià)LN疾病活動(dòng)性的輔助性指標(biāo)。EL-GAMASY 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，LN 組尿NGAL 水平明顯高于對(duì)照組，且與LN 的活動(dòng)性有關(guān)，NGAL 對(duì)診斷LN 具有更高的敏感度和特異度，并可能作為L(zhǎng)N 診斷及其預(yù)后判斷、療效觀(guān)察的參考指標(biāo)。另有研究表明，LN患者血清HMGB1 水平顯著升高，且與SLE 活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)，是SLE 診斷和病情監(jiān)測(cè)的可靠生物標(biāo)志物，也可能是LN 的潛在治療靶點(diǎn)[11]。本研究不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于對(duì)照組，且Ⅴ～Ⅵ型組和Ⅳ型組尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明顯高于Ⅱ～Ⅲ型組。說(shuō)明尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平與LN 患者病理分型有關(guān)，IL-17，NGAL 及HMGB1 水平升高可能參與了LN 的病理發(fā)展過(guò)程，有望作為監(jiān)測(cè)LN 患者病情惡化的參考指標(biāo)。ABDEL 等[12]研究顯示，LN 活動(dòng)組患者血清IL-17 水平高于非活動(dòng)組，血清IL-17 水平可作為L(zhǎng)N 病情活動(dòng)的敏感生物標(biāo)志物，并可作為L(zhǎng)N 病情緩解的預(yù)測(cè)指標(biāo)。ELEWA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，LN 活動(dòng)組尿NGAL 水平顯著高于無(wú)活動(dòng)性腎炎組和健康對(duì)照組，NGAL 是監(jiān)測(cè)LN 疾病活動(dòng)的良好指標(biāo)。亦有研究認(rèn)為，LN 患者尿HMGB-1 水平明顯高于無(wú)腎臟疾病的狼瘡患者，尿HMGB-1 水平升高與LN 病理分級(jí)相關(guān)，Ⅴ級(jí)LN 患者尿HMGB-1 水平更高，可作為鑒別LN 病理類(lèi)型的生物標(biāo)志物[14]。本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示，IL-17，NGAL 及HMGB1 三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的曲線(xiàn)下面積最大，其敏感度和特異度較好。說(shuō)明三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 的準(zhǔn)確性，有望作為評(píng)估LN 疾病活動(dòng)性及病情變化的生物學(xué)指標(biāo)。何援軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)組LN 患者IL-17 水平高于穩(wěn)定組，隨著病情好轉(zhuǎn)IL-17 水平明顯下降，其可作為評(píng)估LN 臨床病情活動(dòng)及治療療效的指標(biāo)。EL 等[16]研究認(rèn)為，與對(duì)照組相比，有或無(wú)LN 的SLE 患者尿NGAL 水平均明顯升高，且LN 患者尿NGAL 水平更高，尿NGAL 水平對(duì)鑒別LN 和SLE 無(wú)腎炎患者具有良好的診斷價(jià)值。KOUTSONIKOLI 等[17]研究表明，LN 患者血清HMGB1 水平明顯高于無(wú)腎臟損害的SLE 患者，與LN 活性呈正相關(guān)，是評(píng)價(jià)LN 活性的一個(gè)有用的生物標(biāo)志物。

綜上所述，LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平明顯升高，且與活動(dòng)性及病理分型相關(guān)，三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)活動(dòng)性L(fǎng)N 具有較高的價(jià)值，可作為預(yù)測(cè)LN活動(dòng)性的生物學(xué)指標(biāo)。但這些研究仍處于初步探索階段，未來(lái)仍需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。