外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數對新生兒ABO溶血病的診斷價值研究

黃 軍，李麗蓮，劉祥玉，童輝純（南方醫科大學附屬中山市博愛醫院檢驗科，廣東中山 528400）

新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn,HDN）特指由于母嬰血型不合導致的一類新生兒免疫性溶血性疾病，可引起新生兒貧血、黃疸、肝脾腫大甚至膽紅素腦病[1]。臨床上以ABO 血型不合引起的新生兒ABO溶血病（ABO-HDN）最為常見[2-3]，其發生率遠高于Rh 溶血病[4]。ABOHDN 主要發生于胎兒期和新生兒早期，及時的診治可控制溶血的程度以及改善預后[5]。目前臨床上以新生兒溶血3 項試驗作為診斷標準之一[6-7]，但該檢測過程較為繁瑣且花費大。尋求更加簡便、經濟、快速和準確的實驗室指標對于臨床早期診治ABOHDN 具有非常重要的意義。近年來，有少部分研究發現ABO-HDN 患兒外周血涂片可見較多的球形紅細胞，該指標對于ABO-HDN 具有較高靈敏度和特異度，可作為臨床診斷ABO-HDN 的參考指標[8-9]。在本課題組的臨床實踐中發現，邁瑞BC-6900 血液分析儀的血細胞檢測結果分析中包含破碎紅細胞指數，是破碎紅細胞的計數代表值，該指數與ABOHDN 的發生發展密切相關。本研究主要探討新生兒外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數等指標對診斷ABO-HDN 的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2018年2月～2020年8月在南方醫科大學附屬中山市博愛醫院的臨床診斷為ABO-HDN 的患兒375 例，非ABO-HDN 的患兒407 例。日齡0 ～29 天，平均日齡為3.1 天。男性441 例，女性341 例。ABO-HDN 組患兒日齡≤2天患兒249 例，日齡3 ～5 天患兒72 例，日齡≥5天患兒54 例。ABO-HDN 診斷標準：母嬰ABO 血型系統不合。直接抗人球蛋白試驗或者抗體釋放試驗陽性者[10]。ABO-HDN 組與非ABO-HDN 組的患兒日齡、性別經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 外周靜脈血的破碎紅細胞指數、血紅蛋白（HGB）、紅細胞分布寬度（RDW）、有核紅細胞（NRBC）檢測使用深圳邁瑞公司的試劑，在邁瑞BC-6900 血液分析儀上進行測試；血清TBIL 測定在貝克曼AU 5800 儀器上進行測試，試劑為美國貝克曼公司配套試劑。外周紅細胞血涂片染色使用珠海貝索生物技術有限公司的快速染色液。抗-A/B/D 血清試劑和ABO 標準紅細胞由上海血液生物醫藥有限公司提供。微柱凝膠血型卡（ABD）及離心機均為戴安娜配套系統產品。新生兒溶血三項試驗（直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗和抗體釋放試驗）試劑由博德生物科技公司提供。

1.3 方法 采集研究者空腹靜脈血兩管。其中一管血置于無抗凝干燥管中，1 200×g 離心10 min，取血清，貝克曼AU5800 儀器運用釩酸鹽法檢測TBIL 含量。另外一管血用EDTA-K2 抗凝管抽取，破碎紅細胞、HGB，RDW 和NRBC 計數項目嚴格按照操作說明在邁瑞BC-6900 血液分析儀上檢測。血清學溶血3 項試驗按《全國臨床檢驗操作規程》進行[10]。

1.4 統計學分析 用SPSS 20.0 進行統計學處理。數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組計量資料比較采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗，率的比較采用卡方檢驗，計量資料的關聯分析采用Pearson 線性相關。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及最佳臨界值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒溶血三項試驗結果分析 根據入選對象血型、溶血三項試驗結果及其臨床癥狀表現，確診為ABO-HDN 的患兒共375 例，其中直接抗人球蛋白試驗陽性90 例（90/375，24.00%），間接抗人球蛋白試驗344 例（344/375，91.73%），抗體釋放試驗374 例（374/375，99.73%）。

2.2 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 的檢測結果比較 見表1。ABO-HDN 的發病機制與紅細胞破壞密切相關，因此本課題組對兩組新生兒外周血紅細胞相關指標以及血清TBIL 水平進行研究。結果發現，ABO-HDN 組的HGB 水平比非ABO-HDN 組低，差異有統計學意義（Z=-5.231，P＜0.001）。ABO-HDN 組的外周血紅細胞RDW，NRBC 和血清TBIL 水平均比非ABO-HDN 組高，差異有統計學意義（Z=-22.401～ -3.769，均P＜0.001）。

表1 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 結果比較（x±s）

2.3 外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數在ABO-HDN 的診斷效能 見圖1 和表2。從ROC 曲線可得出，外周血破碎紅細胞指數診斷截斷值設為11 或者球形紅細胞診斷截斷值設為5%時，診斷ABO-HDN 的準確度最高，因此本研究把破碎紅細胞指數≥11 表示為外周血破碎紅細胞陽性，球形紅細胞計數≥5%表示為球形紅細胞陽性。對不同組別的陽性率進行統計后得出，非ABO-HDN 組和ABO-HDN 組外周血破碎紅細胞指數陽性率分別為24.80%和87.73%，兩組陽性率差異有統計學意義（χ2=312.15，P＜0.001）；非ABO-HDN 組和ABOHDN 組的球形紅細胞陽性率分別為29.73%和73.87%，兩組陽性率差異有統計學意義（χ2=152.13，P＜0.001）。

圖1 外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數診斷ABO-HDN 的ROC 曲線

表2 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數陽性率分析（%）

為探討外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數對ABO-HDN 的診斷價值，本課題組進一步分析了這兩個指標的診斷效能。通過計算得出外周血破碎紅細胞指數診斷ABO-HDN 的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為87.73%，75.18%，76.51%和86.93%。球形紅細胞計數診斷ABO-HDN 的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為73.87%，70.27%，69.60%和74.48%。因此，外周血破碎紅細胞指數和球形紅細胞計數對ABO-HDN 均具有較高的診斷效能。

2.4 外周血破碎紅細胞指數與球形紅細胞計數相關性分析 見圖2。為探討外周血破碎紅細胞指數與球形紅細胞計數的關聯性，本研究對ABO-HDN 組的這兩個指標進行了Pearson 相關性分析，發現兩個指標具有高度相關性（r=0.746，P＜0.001）。

圖2 外周血破碎紅細胞指數與球形紅細胞計數Pearson 相關性分析

3 討論

ABO-HDN 又稱ABO 血型不合溶血病，指母嬰ABO 血型不合引起的免疫性溶血性貧血。患兒在胎兒時期遺傳的來自父親的顯性血型抗原引起母體產生相應的抗體，其中IgG 類抗體可通過胎盤[11]。ABO-HDN 發生免疫性溶血反應時，靶細胞為胎兒或者新生兒的紅細胞，它可以被IgG 抗體致敏，之后自然殺傷細胞通過Fc-IgG 與致敏的紅細胞結合引起紅細胞破裂和溶血，進而引起血清TBIL 水平升高，HGB 水平降低等生理學改變，出現貧血、黃疸等臨床癥狀。ABO-HDN 起病急、進展快，其發現、診斷和治療都應及時。早期的積極干預可有效地減少膽紅素腦病以及神經后遺癥的發生[12]。

HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等常用于評估ABO-HDN 患兒溶血嚴重程度[13-14]。本研究結果顯示，ABO-HDN 患兒的HGB 水平降低，RDW，NRBC 和TBIL 水平升高，與吳曉燕等[15]的結果相符合。但HGB 與TBIL 的結果與薛志華等[12]的研究不一致，分析原因可能和納入的病例數有關。薛志華等[12]的研究中，實驗組和對照組各只有50 例，納入的研究對象數量過少會影響實驗結果的可靠性。本研究的HGB，RDW，NRBC 和TBIL 水平改變主要和免疫性溶血有關。紅細胞遭到破壞時，體內代償性增加紅細胞，而紅細胞破壞產生的TBIL在肝臟內無法短時間內代謝清除，最后引起新生兒高膽紅素血癥。

ABO-HDN 的診斷和治療關鍵在于及時。新生兒出生時間越久，新生兒溶血病篩查試驗檢出率越低[16]。因此，對該患病新生兒應該盡早進行相關檢測，以免耽誤治療時機。根據臨床的相關表現以及實驗室檢查一般可以對ABO-HDN 作出診斷，其中新生兒溶血三項試驗是診斷的主要依據[17-18]。但新生兒溶血三項試驗相對手工操作步驟較多，報告結果時間較長，不利于ABO-HDN 患兒的早期診斷和干預。因此，尋求更簡便和準確的實驗室指標對于ABO-HDN 的早期診斷具有極為重要的意義。

本研究結果顯示，ABO-HDN 患兒的外周血中破碎紅細胞陽性率明顯高于非ABO-HDN 患兒，外周血破碎紅細胞用于診斷ABO-HDN 時具有較高的靈敏度和特異度。破碎紅細胞的出現主要由于母嬰ABO 血型不合導致IgG 抗體通過胎盤進入胎兒血液系統，新生兒紅細胞表面被抗體所包裹、激活，隨之被巨噬細胞和自然殺傷力細胞釋放的溶酶體溶解。該指標檢測只需要借助血液分析儀就可以實現，快速簡單，容易在臨床推廣，特別有利于在基層醫院普及應用。

與以往研究發現相一致[8-9]，本研究中的ABOHDN 患兒外周血涂片可見到較多的球形紅細胞，對于ABO-HDN 的診斷具有重要意義。2012年國際血液學標準委員會（ICSH）在破碎紅細胞形態診斷標準方面就達成了共識[19]，他們推薦破碎紅細胞包括4 種形態，其中微球紅細胞屬于其中之一。在本研究中，球形紅細胞計數與外周血破碎紅細胞指數呈高度正相關，提示兩者可能都是反映紅細胞破壞程度的不同指標，對于ABO-HDN 診斷都具有較高的檢驗效能。在本研究中，血涂片中的球形紅細胞辨識是人工操作和肉眼識別實現的，準確度受檢驗人員形態學水平的影響[20]。如果能開發出成熟的血細胞形態識別系統能準確快速識別出球形紅細胞，那樣對檢測效率和準確度的提高具有非常大的價值[21]。

綜上所述，外周血破碎細胞指數和球形紅細胞計數對ABO-HDN 的診斷具有較高價值。該檢查簡單快速，能節約時間和成本，為臨床診斷和治療ABO-HDN 提供了參考。因此，臨床上一旦發現外周血破碎細胞指數和血涂片球形紅細胞比例較高時，應盡早對該患兒進行溶血三項試驗、HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等實驗室檢查。早發現、早診斷、早治療，盡量避免ABO-HDN 嚴重并發癥的發生。