批評話語分析視角下的醫患會話研究

馬敏珺，徐亞麗

（浙江中醫藥大學公共衛生學院，浙江杭州310053）

近年來，隨著人們生活水平不斷提高，醫療技術不斷發展，不少疑難雜癥變得迎刃而解，但同時，患者對于就醫結果的期待越來越高，對醫生的要求也變得嚴格。但憑借現有的醫療水平，人類在大自然面前依然是渺小的，仍有許多疾病是現代醫學無法治愈甚至解釋的?；颊呖赡軙驗槿狈I知識而對診療過程或結果無法理解或接受[1-2]，由此產生醫患矛盾。其中約80%的醫患矛盾與醫患溝通不良有關[3]，因此，有效分析醫患會話對緩解醫患矛盾具有重要作用。

批評話語分析（Critical Discourse Analysis）是一種跨學科的新型語言學研究。批評語言學認為語言是一種社會實踐，是社會過程的介入力量，用于揭露語篇中所隱含的權力關系。

該文從批評話語分析的角度出發，運用Fairclough的三維框架理論對收集到的醫患會話語料從文本、話語實踐和社會實踐3個層面進行分析，并對改善醫患關系提出建議。

1 批評話語分析和三維框架理論

批評話語分析著眼于語言的不平等關系，最早由Fowler等人在Language and control中提出。其將語言看作一種社會實踐，側重于探討語言與權力兩者之間的關系，主要研究語言是如何在社會環境中實現權力的濫用及不平等的，以達到理解、揭露和消除這種社會不公的目的[4]。

1.1 Fairclough的三維框架理論

Fairclough基于社會學和Halliday的語言學理論[5]，提出了三維框架理論。其基本內容可用下圖表示（見圖1）。

圖1 Fairclough的三維框架理論

Fairclough指出話語分析可從文本、話語實踐、社會實踐[6]3個維度進行分析，并提出3個分析步驟為描述、闡釋、解釋[7]。

1.2 三維框架理論的適用性

Fairclough的三維分析框架是批評性話語分析的理論范式，體系較完整，可用于分析醫患會話[5]。

2 醫患會話的三維框架理論分析

2.1 文本層面的分析

該文中涉及到的語料均來源于杭州市級醫院住院部，由筆者在臨床實習期間搜集整理所得，涉及科室多為內科。

2.1.1 醫學專業術語

醫學術語是醫學的專業術語，一般無醫學背景的人無法理解。因此，醫學術語能將患者和醫生區分開來，在一定程度上體現了醫生的權威性。一般情況下，患者多用日常用語來表達自己的癥狀，而醫生則會用醫學專業術語來向患者傳達病情，患者對于醫生的診斷多處于不理解的狀態，體現了醫患之間的不對等。

D：最近咳嗽有加重嗎？

P：肯定有的呀，所以我想開點止咳化痰的鹽水掛掛嘛。

D：我們叫呼吸科來會診一下。

P：?。?/p>

D：我們叫?？频尼t生來看一下，他們指導用藥好一些。

P：哦哦哦，好，行，好的。

在此例中，患者不理解醫生所說“會診”的具體含義，體現了醫患之間的不對等，除此之外，還有各類疾病的診斷名稱、治療手段等專業名詞不被大眾熟知，在一定程度上也表現出醫患之間地位不等的現象。

2.1.2 醫患問答響應度

據統計發現，患者在就診時，患者與醫生之間的問答數量不一，有少數問題會被雙方遺漏或回避。在醫患對話時，患者往往話語較多，盡可能將自己近段時間的飲食及行為異常告知醫生，而醫生往往采取簡短的回答，這可能與醫患比例失調有關。在對話時，醫生往往占據主導地位，引導患者表達出關鍵癥狀及可能導致該癥狀的有關因素，問答的不對等體現出醫患之間的不對等。

P：醫生，我肚子不舒服，一直拉肚子，我也沒吃過壞東西。你說這怎么了？

D：早上吃什么了？

P：雞蛋、牛奶、核桃，還吃了半個蘋果。我以前每天早上都是這么吃的。會不會是天涼了？

D：雞蛋和蘋果是早上剛弄的嗎？

P：都是早上弄的。

D：喝的什么牛奶？

P：一條條小包裝的羊奶粉，我喝了好幾年了。

D：你是哪里買的？

P：我微信上買的，我吃了很多年了一直沒有事情的。

D：微商嘍。先做個腸鏡看看好了。

P：好。要不要吃點藥?。恐篂a藥？

D：先做檢查。

在此例中涉及問話共8個，其中醫生問話4個，患者問話4個，但收到有效回答的僅有6個，其中醫生問話收到有效回答率為100%，患者問話收到有效回答率為50%，雙方問答響應度差距較大。

2.1.3 會話打斷及話輪轉換

會話打斷在言語交流中是較常見的現象，尤其是在當下醫患比例失調的時代，迫于患者數量之大，醫生不得不選擇性地交流，沒有時間與患者話家常。對患者來說，醫生的會話打斷會讓患者覺得醫生可能因信息的遺漏而誤診。話輪轉換是指對話雙方在話語主動權的獲取上發生變化的過程。在醫患交流中往往是以患者取得話語主動權開始的，在交流過程中，話語主動權開始發生轉變，從患者變為醫生，在會話結束時，又由醫生轉變為患者。雖然對話的始末話語主動權都在患者手中，但在整個會話狀態中卻以醫生取得話語主動權為主。這兩者間接降低了患者對醫生的好感，在會話過程中發揮著不可忽略的作用。

P：醫生，這個藥可不可以吃啊？

D：這個可吃可不吃。

P：那會不會......

D：你現在有沒有什么不舒服？

P：這個沒有的，現在都還挺正常的。

D：那現在沒有癥狀就先不吃。

在此例中，患者在對藥物還想進行詢問時醫生打斷了會話，可能會使患者產生醫生隨意診斷的錯覺，同時也在此時醫生奪回了話語主動權，患者在會話狀態中從主動轉變為被動，體現了醫患之間地位并不對等。

2.2 話語實踐層面的分析

話語實踐是文本和社會實踐之間的橋梁，社會心理學家John.French和Bertram.Raven于1959年發布的一篇論文中提出權力可分為五種，分別為強制性權力、獎賞性權力、法定性權力、專家性權力和參照性權力[8]，其中前三種又被歸為職位性權力，也稱外在性權力，后兩種屬于個人性權力，稱為內在性權力[9]。該文主要通過強制性權力與專家性權力來分析醫患會話的消費過程。

2.2.1 強制性權力

強制性權力是指一方由于不服從另一方可能會帶來消極的結果而不得不服從。患者不遵醫囑，就有可能面臨疾病所致的不適感增加、持續時間增長，比如，牙疼患者若不聽從醫囑可能會面臨牙齒反復疼痛或疼痛加劇的情況，患者由于懼怕這些情況的發生而不得不聽從醫生。在醫患會話中，若是患者不接受醫生所提供的治療方案，醫生會提前告知病情會帶來的各種痛苦及不利反應，患者基于懼怕相關情況的出現，不得不接受治療。

2.2.2 專家性權力

專家性權力立足于醫患之間患者認同醫生是某個特殊知識領域的專家。醫生之所以具有權威性，與其強烈的專家性權力密不可分，一個醫生除了要經過專業系統的學習專業知識與技能之外，還要經過一輪輪的考核，才能最終順利走上臨床醫師的崗位。在醫患會話中，醫生與患者交流時會提及經驗或是其他相關病情的患者預后情況，增加患者對其的信任與依賴。

2.3 社會實踐層面的分析

社會實踐是對話語的解釋，以下通過歷史因素、輿論因素、國情因素3個方面探討醫患會話與醫生權力及意識形態的關系。

2.3.1 歷史因素

中國自古便有“醫巫同源”的說法，雖然巫術已被摒棄，但古代巫師的地位是相當高的。同理，醫生這個職業在古代的地位也是比較高的。在醫療快速發展的今天，醫生同樣是個令人敬佩的職業，新冠以來，各地醫務人員齊齊支援武漢，在病毒面前團結一心，共同對抗疾病。醫生被封為“白衣天使”，體現了醫生所受到的尊敬，在醫患會話中也更容易表現出醫生的優越感。

2.3.2 輿論因素

近年來媒體不斷發展，部分媒體為博取眼球，報道失實新聞，誘導公眾思維走向醫生無醫德的思想。這使得民眾在診療過程中時刻提防著醫生，激發了醫生的權力欲望，從而出現醫生在會話中強勢的話語主導現象，而這又進一步加重了患者的“被害”傾向，形成惡性循環，誘發醫患矛盾。不僅如此，除了媒體的失實報道，更有部分患者因專業知識匱乏，隨意猜忌醫生開處方的目的，例如，部分患者認為醫生為賺取抽成而安排一些不必要的檢查，并和病友宣講，導致其他患者在就醫時依從性差，不配合醫生，又進一步激化了醫患之間的不平等關系。

2.3.3 國情因素

中國作為一個人口大國，在整體看來文化教育程度是偏低的。在就醫過程中部分人員若對診療過程有疑慮，可能會采取過激的行為來保護自己，如聚眾打罵醫務人員，使醫護人員處在被動的局面，導致醫患關系緊張。與此同時，我國醫患比例嚴重失調，醫生一天要面對多位患者。普通門診與專家門診的醫生因面對患者數量的不同，在醫患會話中也會出現明顯不同?；颊呱俚膶＜议T診有更多的時間與患者交流，顯得更親切，而普通門診的醫生時間受限，只能針對性地詢問關鍵病情。部分患者因此而覺得醫生拿錢辦事，對普通患者態度不佳，造成醫患關系緊張。

3 改善醫患關系的建議

通過對醫患會話不同角度的剖析，針對部分已存在的醫患矛盾根源，為改善醫患關系，提出以下建議。

3.1 增加基礎培訓

只有醫患雙方都意識到醫患溝通的重要性，才能在交流過程中發揮主觀能動性，提升會話技巧。在大學期間開設相關課程，可以讓將來的醫務工作者對會話的重要性有初步的認識，為進一步學習打基礎。正式上崗前，在崗前培訓中再次強調這一問題，加深醫務工作者會話重要性意識，可以避免發生不必要的醫患沖突。

3.2 改善會話模式

醫患之間的會話模式可分為3種：主動—被動型、指導—合作型、共同參與型[10]。在前兩種模式中患者缺乏自己的思考和見解，較易發生醫療糾紛與醫患關系緊張。共同參與型是需要推廣及重視的模式[10]。在這種模式下，醫患雙方地位平等，共同參與診療，應被各診療機構學習和倡導，有助于提高患者的依從性，建立良好的醫患關系。

3.3 適時復盤分析

即使醫務工作者時刻注意到醫患會話的重要性，也不免產生醫患矛盾。對于已經產生的醫患矛盾，應及時進行梳理分析，對出現的問題進行反思總結，并做出相應的改正舉措。

4 結語

該文通過Fairclough的三維框架理論對醫患會話中醫患地位是否平等進行分析，揭示出其中醫患不平等的對立關系，在有限的語料下獲得以下信息。在微觀層面，醫生的權力主要表現在醫學專業術語、醫患問答響應度、會話打斷及話輪轉換。醫患之間使用各類話語的頻數不對等及贏得話語主動權的比例不對等揭示了醫患之間的權力不對等。在宏觀層面，醫生在會話中的權力可被分為5種，其中強制性權力和專家性權力較為常見，權力的實現與我國的歷史因素、輿論因素、國情因素密切相關。筆者建議在醫患溝通過程中，醫務人員可以換位思考，除了專業上的硬實力，同時也展現醫院的一份人文情懷，多多傾聽患者的聲音，考慮患者的感受，滿足患者的訴求。這樣，醫患之間才能建立平等對話，緩和醫患關系，減少醫患矛盾。