培養武警全科醫生運用加速康復外科理念進行戰傷救治的創新策略

莊巖 張會敏 高潔

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?加速康復外科;戰傷救治;創新策略

[中圖分類號] ?E277 ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2021）09-0090-02

“傷”是導致部隊減員、戰斗力削弱的重要原因，因此戰創傷的防治研究一直都是軍事醫學領域的核心內容。隨著新時期醫學模式的轉型，全科醫學已經成為醫療衛生事業發展的一個趨勢。全科醫學的衛生服務模式主要包含兩個核心內容，即立足點——“社區”（群體），以及中心點——“人的整體健康和維護”[1]。對于部隊這個特殊群體來說，尤其是部隊基層衛生工作及戰傷救護，全科醫生有著重要的意義。但現有的部隊全科醫生培養方案主要集中在和平時期營區部隊人員的整體健康和維護，而針對戰場條件下的戰傷救護則沒有較新的救治理念。故此，借鑒全科醫學內涵，結合戰時需求，加速創新戰場條件下戰傷救護策略，就顯得極為迫切。

1997年，丹麥Kehlet等[2]首次提出了加速康復外科（enhanced recovery after surgery，簡稱ERAS）概念，它是指優化組合有循證醫學證據的各項圍術期措施，減輕并控制患者的生理和心理應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者術后快速康復的新理念。研究證實，目前加速康復外科已逐步拓展到所有外科領域[3]。但ERAS在創傷救治中的研究和應用幾乎還是空白，本文結合作者研究及文獻，對培養部隊全科醫生運用ERAS理念進行新時期下戰場救護的機制及可行性等論述如下。

一、新時期戰爭形態的變化

（一）新時期戰爭形態下戰創傷的變化

從越南戰爭、海灣戰爭，到阿富汗、伊拉克以及敘利亞戰爭，戰爭形態發生了深刻變化。戰爭形態的變化也帶來了戰傷類型的根本變化：槍傷明顯減少，爆震傷顯著增加。尤以爆炸造成的復合傷多見，其中以爆炸沖擊波所導致的內臟損傷及其引發的致命性大出血，是最難早期發現并及時救治的[4]。美國陸軍的外科研究所專家對2001—2011年美軍4596例大樣本戰傷死亡的分析顯示，24%的院前死亡是“潛在可預防的”，其中致命性大出血高居榜首，占90.9%[5]。由于新式止血帶的使用，四肢傷大出血死亡率從越南戰爭中的60%降至伊拉克戰爭中的2%～7%[6]，但軀干傷出血，尤其是內臟損傷出血，卻成為戰場致命性大出血的首要因素[7]。 此類復合傷的整體救治，應盡快進行復雜的外科手術治療。

（二）新時期戰爭形態下救護模式的變化

2001年美軍《聯合作戰衛勤綱要》將戰傷救護分為五個環節，并重點突出“急救處理和快速后送”。通過加大新型急救材料的研發和引用，加強快速后送能力，從而降低死亡率。然而對于如何縮短傷員的救治周期，并減輕傷員痛苦，降低治療風險和并發癥，及控制傷殘率等方面，各項治療措施之間呈“碎片化”“無序化”。故此，在部隊現已開展的全科醫生（營區醫生）培養基礎上，結合全科醫學內涵及戰時部隊需求，加速創新、整合戰場條件下戰傷救護策略，就顯得尤為重要。

二、加速康復外科與戰傷之間的關系及其應用機制

戰傷，作為在戰場受到特殊致傷因素所導致的損傷，在其救治過程中，不但要積極救治具體損傷，還應當關注傷員全身非特異性反應在救治及康復過程中所帶來的影響。這種全身非特異性反應，主要指應激反應，且更為重要的是全身性的應激反應貫穿傷員的整個受傷過程，即傷前患者已進入應激狀態。換言之，傷員是在應激狀態下受傷的，從而導致一個更加嚴重的應激狀態，具有類似“疊加效應”的特點。因此，戰傷患者康復情況與其應激程度直接相關，應盡快消除或減少救治過程中的應激，這是戰傷救治的原則。

加速康復外科的核心理念，是減少創傷和應激。在應激狀態下，機體除釋放應激激素等變化外，同時激活炎性反應，導致炎癥介質和細胞因子的增加，對患者術后代謝、器官功能及康復速度產生重要影響。機體創傷后依據損傷程度的不同而出現的局部或全身反應，實質上就是對致傷因子所產生的應激性保護反應，但是反應過度，就會給機體造成不良的影響。而ERAS以控制圍術期的應激為核心，其理念可以視為適用于所有外科領域，包括使戰創傷傷員受益的共同法則，并有可能在更加注重應激的戰、創傷救治中，取得更好的治療效果。

因此，在部隊全科醫生的培養過程中，貫穿加速康復外科理念的學習，既符合目前主流的“醫療資源前移”“快速后送”等戰傷救治理念，同時也有效整合了滿足新形勢下戰傷特點的救治措施，從而達到加速戰傷患者康復的整合創新。

三、加速康復外科理念在戰場環境下可應用的措施

戰傷的救治有共性規律和原則，包括急救及后續治療。在傷后黃金1小時內及時和正確的急救是戰傷救治的首要任務。將目前較為成熟的ERAS處置方案用于戰傷救治，可以在傷后第一時間規律減少傷員的應激反應，為后續快速康復做好鋪墊。

（一）戰場環境下DCS和MIS的應用

損傷控制性外科（Damage Control Surgery，簡稱DCS）和微創手術（Minimally Invasive Surgery，簡稱MIS），作為ERAS的核心理念，尤其是以腔鏡外科、內鏡治療和介入技術為代表的MIS，使傳統外科所導致的創傷和應激反應明顯減輕。

嚴重的戰創傷對傷者造成巨大打擊，若在此基礎上短時間內實施復雜手術，那么創傷和手術引起的應激反應同時疊加在患者身上，就可能超出患者的承受極限，導致后期康復時間延長，甚至出現嚴重的術后并發癥。因此目前提倡DCS理念，即先采用簡單手術迅速控制傷情，待生理狀態穩定后再進行確定性的手術。

隨著MIS相關設備及操作技術的便攜化、簡易化，在戰場環境下實施MIS有了可能。尤其是在醫療資源前移的大背景下，如果在傷后黃金1小時內，即使在戰場條件下，也可展開MIS手術的話，那么將大大提高戰傷的救治成功率和救治效果，從而達到傷員快速康復的目的。在新時期的戰爭形態下，作為部隊基層衛生新生力量的全科醫生，在戰時不僅承擔傳統意義上救護兵的職責，更應在條件允許下，獨立、迅速地完成DCS理念下的MIS手術。因此，在部隊全科醫生的培養過程中，添加在戰場環境下的MIS技術培訓內容，同時深化ERAS及DCS理念，使部隊全科醫生能夠在戰時更加快速地實施MIS，從而迅速控制傷情，為進一步后送爭取寶貴時間。同時，也進一步明確了部隊全科醫生在戰時所扮演的角色，即連接戰場與后方醫院的橋梁，其戰斗崗位應為傷后黃金1小時內可以轉送的范圍，戰時工作內容應主要為評估并迅速有效控制傷情。

（二）ERAS鎮痛原則在戰傷救治中的應用

傳統觀念認為創傷后疼痛是機體的一種正常防御反應，加之鎮痛藥物成癮的顧慮，所以只有當患者疼痛較為劇烈時才予以處理。而ERAS認為疼痛產生的應激反應可引起一系列的神經內分泌改變，直接關系到傷員的預后情況，應該充分重視傷員的止痛。目前隨著鎮痛藥物及麻醉技術的發展，藥物成癮已得到有效遏制。在部隊全科醫生的培養過程中，強化ERAS理念下的鎮痛原則，同時培訓掌握簡單的局麻技術，可以在傷后第一時間實現傷員的徹底止痛，從而第一時間減輕因疼痛引起的應激反應。

（三）ERAS圍術期處理措施在戰傷救治中的應用

1.術前處理措施：（1）術前必要的安撫、鎮靜可有效減輕傷員心理及生理應激，提高手術耐受性;（2）急診手術前2小時，如果沒有意識障礙和上消化道損傷等，可以給傷員口服適量液體碳水化合物或靜脈輸注高滲葡萄糖，來緩解傷員的脫水、饑餓和口渴狀況，并減輕術后因胰島素抵抗所致的代謝異常，促進術后康復[8]。

2.術中處理措施：（1）優化麻醉技術在ERAS中占重要地位，應盡可能采用ERAS所推崇的局麻藥和局麻技術，可有效阻斷交感神經對應激的反應，有利傷員盡快康復[9]。（2）戰創傷患者因多種原因導致低體溫，可明顯增加患者死亡率，因此ERAS倡導在術中增加保溫措施，可使救治效果顯著提高。（3）補充和糾正戰創傷患者常見的失血、失液和休克。既往從推論的角度給予過量的輸血、輸液，往往會加重心肺負擔與組織水腫，影響戰傷術后康復進程。因此，限制性輸血、輸液，成為今后創傷救治的重要原則之一[10]。

3.術后處理措施：術后盡可能早期下床活動;盡早開展合理的臨床營養支持;盡可能不留置或及早去除包括各類引流管及固定裝置;術后繼續予以持續鎮痛治療，其既可以減輕術后疼痛，又可以為傷員術后早期下床活動創造條件。

上述基于ERAS理念的相關具體措施，貫穿戰傷救護的全過程，且均有大量循證醫學證據。對于戰傷救護來說，ERAS的核心內容在于DCS、MIS以及徹底的鎮痛治療。隨著新型醫療設備的研發，使得MIS相關設備便攜化，操作簡易化，完全可以通過培訓熟練掌握簡單的戰傷傷情控制，并更貼近戰場，贏得寶貴的救治時間。因此，在部隊全科醫生的培養過程中，深化戰場環境下運用ERAS理念進行戰傷救治就顯得尤為重要。

（四）ERAS理念及模式對新時期戰傷救治的重要意義

新形勢下的戰爭對戰場救護提出了更高要求，醫療資源前移是行之有效的解決方案之一。然而前移的不僅是醫療資源，還應包含科學有效的救治理念。戰傷的焦點在應激，應激的程度決定了戰創傷救治的成敗和效果。因此以阻斷和減輕應激反應為核心的ERAS理念有可能成為新時期戰創傷救治的新模式，使傷員既快又好地康復。積極開展ERAS理念在戰傷救治中的應用和研究，既是戰傷救治的臨床需要，也是ERAS今后的拓展方向之一。同時，因ERAS治療可以明顯縮短住院時間，提高救治效率，從而最大限度地節約和利用醫療資源，滿足戰時大批量傷員救治的需求，使之具有更加現實的軍事意義。

參考文獻：

[1]HOU J L，KE Y，WANG W M. Challenges and suggestions of general practitioner system in China[J].Medicine & Philosophy，2011，32（23）：8-10.

[2]Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg， 2002，183（6）： 630-641.

[3]Magheli A，Knoll N，Lein M，etal. Impact of fast-track postoperative care on intestinal function，pain，and length of hospital stay after.

[4]Eskridge SL， Macera CA， Galameau MR， etal. Injuries from combat explosions in Iraq ： injury type， location， and severity [J]. Injury，2012， 43（10）：1678-1682.

[5]Eastridge BJ， Mabry RL， Seguin P， etal. Death on the battlefield （2001-2011）： Implications for the future of combat casualty care[J]. Trauma Acute Care， 2012， 73（6 Suppl 5）： S431-S437.

[6]Kragh JF Jr， Walters TJ， Baer DG， etal. Practical use of emer

gency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma[J]. Trauma， 2008， 64（2-Suppl）： S38-S49.

[7]Kotwal RS， Montgomery HR， Kotwal BM， etal. Eliminating preventable death on the battlefield[J]. Arch Surg， 2015， 146（12）： 1350-1358.

[8]Kaska M，Grosmanová T，Havel E，etal. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery——a randomized controlled trial [J]. Wien K lin Wochenschr，2016，122（1-2）：23-30.

[9]White PF， Kehlet H， Neal JM， etal. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesth Analg，2017，104（6）：1380-1396.

[10]Holte K，Foss NB，Andersen J，etal. Liberal or restrictive fluid administration in fast -track colonic surgery：a randomized，double -blind study [J]. Br J Anaesth，2017，99（4）：500-508.

編輯 郭小琴

①基金項目：武警后勤學院軍事理論項目，項目編號：WHL201739。

作者簡介：莊巖，女，碩士，武警后勤學院部隊健康教育教研室講師，主要從事衛生管理方面的研究。