品管圈管理對2型糖尿病老年患者認知行為的影響

徐燕

【摘要】 目的：探討品管圈管理（quality control circle，QCC）在改善2型糖尿病老年患者輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）的應用效果。方法：選取2019年1-6月在本院門診治療的130例2型糖尿病合并MCI老年患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各65例，其中7例退出研究，最終觀察組62例，對照組61例。對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上應用QCC管理，對比兩組干預前后蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）得分及血糖控制指標。結果：干預后，觀察組MoCA、SDSCA各項得分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：QCC管理能改善2型糖尿病老年患者認知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果。

【關鍵詞】 品管圈 2型糖尿病 認知功能 自我管理

Effect of Quality Control Circle Management on Cognitive Behavior in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus/XU Yan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-100

[Abstract] Objective： To investigate the effect of applying quality control circle （QCC） management for improving mild cognitive impairment （MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Method： A total of 130 elderly patients with type 2 diabetes mellitus complicated with MCI who received outpatient treatment in our hospital from January to June 2019 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， 65 cases in each group， of which 7 cases dropped out of the study， the final 62 cases in observation group and 61 cases in control group. The control group was given routine nursing， the observation group was administered with QCC on basis of the control group. The scores of The Montreal cognitive assessment （MoCA）， the summary of diabetes self-care activities measure （SDSCA） and glycemic control indexes of the 2 groups before and after intervention were compared. Result： After intervention， the each and total scores of MOCA and SDSCA in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After intervention， the levels of fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and HbA1c in observation group were lower than those in control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： QCC management can improve the cognitive function and self-management behaviors， enhance the effect of glycemic control.

[Key words] Quality control circle Type 2 diabetes mellitus Cognitive function Self management

First-authors address： First Peoples Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.023

據資料顯示，2型糖尿病在我國老年人群中發病率高達22.86%，且呈不斷上升趨勢[1]。長期高血糖可增加認知功能障礙與癡呆發病風險，糖尿病患者發生認知功能障礙的風險是非糖尿病患者的1.5倍[2]。輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和癡呆之間的一種認知功能損害狀態。隨著病情進展，約50%的MCI患者在3～4年后發展為癡呆[3]。已有研究表明，2型糖尿病老年患者MCI發病率高達43.0%[4]，早期評估2型糖尿病老年患者的認知功能并實施針對性干預具有重要意義。品管圈（quality control circle，QCC）是通過加強團隊合作，集思廣益，制訂特定程序實現團體共同目標的質量管理方法[5]。QCC應用于護理領域能夠提高護士解決問題的能力，改善護理質量[5]，但QCC應用于2型糖尿病合并MCI患者的研究尚較少見。本研究探討QCC對2型糖尿病老年患者MCI癥狀的干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月在本院門診治療的130例2型糖尿病患者中作為研究對象。納入標準：（1）符合WHO1999年制訂的2型糖尿病診斷標準及國際MCI工作組關于MCI的診斷標準[6-7];

（2）年齡≥60歲;（3）蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分<26分[8];（4）ADL評分>60分[9];（5）能配合完成問卷測評。排除標準：（1）癡呆患者（MoCA評分<19分）;（2）存在明確導致中樞神經系統損傷的疾病史;（3）合并精神障礙性疾病或存在酒精、藥物濫用病史;（4）合并惡性腫瘤等嚴重疾病。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各65例;其中7例退出研究，最終觀察組62例，對照組61例完成研究。患者均已簽署知情同意書，本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予門診常規護理與健康教育。告知患者藥物的用法、用量及注意事項;講解2型糖尿病的病因、主要癥狀、并發癥的預防與護理方法;指導血糖、血壓的自我監測方法，要求患者必要時檢查肝腎功能等;講授糖尿病飲食禁忌，指導患者規律作息，適當運動，保持良好心態。共干預7個月。

1.2.2 觀察組 實施QCC管理，具體措施如下。（1）成立QCC小組，于2019年1月成立品管圈，圈名為“樂智圈”，由護士長擔任輔導員，1名主管護師擔任圈長，另外2名主管護師、3名護師、2名護士為圈員。所有成員年齡24～43歲，均為本科以上學歷，在本科室工作年限均3年以上，責任心強，具有良好溝通能力。由輔導員統一實施培訓，確保全體圈員熟練掌握QCC管理的理念、目的、實施步驟與方法等。本次活動時間為2019年6-12月，共7個月。（2）確定活動主題，全體圈員召開會議，應用頭腦風暴法深入探討2型糖尿病護理干預工作的現狀與存在問題，從圈能力、上級政策、重要性與迫切性等方面進行分級評分，選取綜合得分最高的主題“改善2型糖尿病老年患者認知行為”作為QCC管理主題。（3）現狀把握，采用MoCA評估患者認知功能現狀，觀察組62例患者入組時MoCA評分（21.14±2.71）分，應用頭腦風暴法，分析2型糖尿病老年患者發生MCI的原因，見圖1。（4）對策擬定與實施，根據患者發生MCI的原因，制訂干預措施。開展MCI篩查，對護理人員進行MoCA測量的規范培訓，在患者就診時，對2型糖尿病老年患者進行MCI篩查，了解患者認知功能受損程度。制訂規范的認知訓練方案，采應用PubMed、CINAHL、知網、萬方數據庫等，檢索近5年關于MCI護理干預的臨床研究文獻，獲取循證護理證據，結合臨床實踐經驗，制訂規范的認知訓練方案，干預內容包括：①記憶訓練，根據時間、場所、常見動植物、生活用品等分類制作記憶卡片，指導患者進行即時與延時記憶訓練。②繪畫與手工活動，根據患者個人愛好，組織患者進行繪畫及剪紙、折紙、串珠、編織等手工制作活動。③音樂節拍多感官刺激訓練，播放富有節奏感的音樂，組織患者跟隨節奏進行擊掌、拍腿、傳球等視聽覺刺激與肢體協調活動。④懷舊與社交活動，應用老照片、報紙或其他物品，引導患者回憶過往的生活經歷，并相互交流，分享自己的人生感悟。訓練方法包括：①集體訓練，將患者分組（每組10～12例），由品管圈護士帶領患者集體訓練1次/周，大約60 min/次。②個體訓練，要求患者按集體訓練內容在家自行練習，至少練習1項/d，時間大約30 min，加強糖尿病自我管理能力與依從性干預。評估患者糖尿病自我管理能力，針對患者自我管理不到位的項目，實施個性化干預，全面提高癥狀管理、血糖監測、并發癥護理能力，改善飲食、運動等生活方式。向患者宣教2型糖尿病導致認知功能損害的原因、不良影響，使患者認識到參與認知訓練的重要性。對家屬進行同步健康教育，指導家屬鼓勵、督導患者堅持疾病管理與認知訓練。邀請病友分享成功經驗，增加患者的社會支持，提高患者的依從性。③加強醫院-社區合作，完善延續護理制度與社區衛生服務人員建立合作關系，品管圈護士對社區衛生服務人員實施規范培訓，由社區衛生服務人員負責1～2次/周上門指導，了解患者居家生活狀況，鼓勵、指導患者完成各項訓練活動。品管圈護士2次/月電話隨訪，發現問題及時分析原因，為患者提供專業幫助。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）：由Nasreddine編制，包括：視空間與執行功能（0～5分）、命名（0～3分）、記憶（不計分）、注意（0～6分）、語言（0～3分）、抽象（0～2分）、延遲回憶（0～5分）、定向（0～6分），其中“記憶”項目不進行評分，是為“延遲回憶”的測評作鋪墊[8-9]。量表測評時間限定在10 min內。量表滿分為30分，得分越高表示認知功能越好。≥26分可評定為認知功能正常（教育年限≤12年的個體，總分+1分，以校正受教育水平引起的偏倚）。該量表Cronbachsα系數為0.86，應用于MCI篩查的敏感性與特異性分別為0.93、0.87，是目前公認的最適宜用于MCI篩查的量表之一[10]。（2）糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）：由Toobert等[11]研究者修訂，李延飛等[12]翻譯中文版，分為4個維度，其中飲食（0～7分）、運動（0～7分）、血糖監測（0～7分）、足部護理（0～7分），分別詢問患者遵循某項健康管理行為的天數，例如“在過去的7 d中，有幾天您能遵守健康的飲食計劃”，各條目以患者回答的天數計分，維度分為該維度各條目的均分。總分得分范圍0～28分，得分越高，表明患者自我管理行為越良好。自我管理行為分級，差：<17分;一般：17～23分;好：>23分。量表Cronbachs α系數為0.84。（3）血糖控制指標：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。血糖采用全自動生化分析儀測定，HbA1c采用高效液相色譜法測定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預前后認知功能評分比較 干預前，兩組MoCA各項得分及總分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組MoCA各項得分及總分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后自我管理行為評分比較 干預前，兩組SDSCA各項得分及總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組SDSCA各項得分及總分均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預前后血糖控制指標比較 干預前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組上述指標均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

大腦是糖代謝的重要靶器官，2型糖尿病老年患者長期糖代謝功能紊亂，可導致異常代謝產物累積，加重神經系統氧化應激，造成神經細胞凋亡，加速腦組織退化進程，導致MCI甚至癡呆[13]。而MCI的發病可影響患者的學習能力、執行能力，導致患者疾病相關知識掌握不足、遵醫行為差，難以進行有效的疾病自我管理，這又影響血糖控制效果，導致糖代謝異常與認知功能受損加重，形成惡性循環。

本研究結果顯示，應用QCC管理實施干預后，觀察組MoCA、SDSCA得分均高于對照組（P<0.05），觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指標均低于對照組（P<0.05），表明QCC管理能改善2型糖尿病老年患者認知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果。已有研究表明，MCI患者仍具有認知可塑性，通過針對性認知訓練能有效減緩認知功能受損進程，預防癡呆的發病[14]。本研究通過QCC管理，全面分析2型糖尿病老年患者發生MCI的原因，制訂科學的干預方案，采用記憶訓練、繪畫、手工制作、音樂刺激與肢體協調鍛煉等多種形式，幫助患者改善記憶、注意等各項認知功能[15-17];通過懷舊與社交活動，促進長期記憶功能與語言交流能力[17]。由于認知訓練干預時間長、起效慢，很多老年患者難以堅持，因此必須依托家屬與社區機構的支持[18-20]。本研究通過向患者宣教認知訓練的重要性，提高患者的參與積極性;同時對家屬進行同步健康教育，并建立醫院-社區合作的延續護理制度，由家屬、社區服務人員協助督導患者的居家生活與訓練，品管圈護士加強隨訪，從而提高患者的依從性。通過科學的護理干預，打破了認知功能損害-自我管理能力下降-血糖控制不良-認知損害加重的惡性循環，使患者的認知水平、自我管理能力、血糖指標均得到改善，重新形成認知功能與血糖控制之間的良性循環。

綜上所述，對2型糖尿病合并MCI老年患者實施QCC管理，能有效改善患者認知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]彭春梅，于悅，王挺.2型糖尿病患者希望療法的效果觀察[J].護理學報，2016，23（19）：70-72.

[2] Chen Y X，Liu Z R，Yu Y，et al.Effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in adult patients with diabetes：A meta-analysis[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2017，37（5）：642-648.

[3] Pugazhenthi S，Qin L M，Reddy P H.Common neurodegenerative pathways in obesity， diabetes， and Alzheimer s disease[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis，2017，1863（5）：1037-1045.

[4] Sridhar G R，Lakshmi G，Nagamani G.Emerging links between type 2 diabetes and Alzheimers disease[J].World J Diabetes，2015，6（5）：744-751.

[5]馬登艷，羅燕，郭曉璐，等.品管圈聯合多學科合作在慢性腎臟病住院患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2017，23（3）：355-357.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[7] WinbIad B，Palmer K，Kivipelto M，et al.Mild cognitive impairment-beyond controversies ，towards a consensus：report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment[J].J Intern Med，2004，256（3）：240-246.

[8] Nasreddine Z S.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[9]趙麗蓉，陳琪，李鶯.日常生活活動能力量表在分級護理管理中的應用效果[J].護士進修雜志，2016，31（13）：1184-1186.

[10] Tan J P，Lin G J.Optimal cutoff scores for dementia and mild cignitive impairment of the montreal cognitive assessment among elderly and oldest-old chinese population[J].Journal of Alzheimers Disease，2015，43（4）：1403-1412.

[11] Toobert D J，Hampson S E，Glasgow R E.The Summary of Diabetes Self-care Activities Measure：Results from 7 Studies and a Revised Scale[J].Diab care，2009，23（7）：943-950.

[12]李延飛，陳偉菊，許萬萍，等.2型糖尿病患者自我管理行為量表的改良及其信效度檢驗[J].現代醫院，2011，11（3）：148-149.

[13] Seetharaman S，Andel R，Mcevoy C，et al.Blood glucose，dietbased glycemic load and cognitive aging among dementia-free older adults[J].J Gerontol Series A：Biol Sci Med Sci，2015，70（4）：471-479.

[14] Geijselaers S L C，Sep S J S，Stehouwer P C D A，et al.Glucose regulation，cognition，and brain MRI in type 2 diabetes：a systematic review[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2015，3（1）：75-89.

[15]中國老年醫學會認知障礙分會，認知障礙患者照料及管理專家共識撰寫組.中國認知障礙患者照料管理專家共識[J].中華老年醫學雜志，2016，35（10）：1051-1060.

[16]陳悅，劉化俠，姜文靜，等.社區輕度認知功能障礙老年人手指操鍛煉效果研究[J].護理學雜志，2016，31（17）：90-92.

[17]董新秀，胡慧，王凌，等.輕度認知功能損害認知訓練內容體系的構建[J].中國全科醫學，2019，22（3）：306-311，318.

[18]林琳，李茂全.懷舊療法對阿爾茨海默病患者的影響[J].中國老年學雜，2018，38（22）：5495-5498.

[19]李永珍，羅麗新，黃佳垚，等.懷舊療法干預對阿爾茨海默病患者的應用效果研究[J].護理實踐與研究，2018，15（13）：154-155.

[20]劉丹，田青，趙紅云，等.老年人輕度認知功能障礙社區健康管理的必要性分析及項目化管理模式的構建[J].中國老年學雜志，2017，37（7）：1792-1794.

（收稿日期：2020-07-07） （本文編輯：劉蓉艷）