關(guān)注老年人多重用藥安全

□尹靜文

近日，一位60多歲的老人，手里提著一個(gè)裝滿藥的塑料袋，來向臨床藥師求助：“藥師，您幫助看看這些藥怎么吃？”然后，嘩啦倒出一桌子藥，經(jīng)清點(diǎn)后共有22種藥。

經(jīng)過臨床藥師的分析，發(fā)現(xiàn)了很多問題：①地高辛和克拉霉素合用，升高地高辛的血藥濃度，易導(dǎo)致地高辛中毒。②辛伐他汀片和克拉霉素合用，增加辛伐他汀血藥濃度，易導(dǎo)致肌肉與肝臟毒性。③尼美舒利分散片和洛索洛芬鈉片，重復(fù)用藥，增加對(duì)胃腸道的刺激與損害。在這些藥中還有兩種藥品已過期，五種中成藥同時(shí)服用，這可能是中國很多老年人用藥的一個(gè)縮影。

一、我國老年患者多重用藥的現(xiàn)狀

隨著社會(huì)老齡化的到來，我國42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等組合最為常見，且患病率逐年增長(zhǎng)。我國老年人多病共存，平均患有6種疾病，平均服用9種藥物，多者達(dá)36種，多病共存的老年人多重用藥情況不可避免且非常普遍。

多藥聯(lián)合治療增加發(fā)生不良的藥物與藥物相互作用（ADI）風(fēng)險(xiǎn)，老年人群ADI發(fā)生率比年輕人群高。聯(lián)合用藥品種越多，ADI發(fā)生率越高。我國40%臥床老年人處于潛在ADI危險(xiǎn)中，其中27%處于嚴(yán)重危險(xiǎn)狀態(tài)。

二、老年患者多重用藥的藥物相互作用原因

1.老年人生理功能減退，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的改變

老年人機(jī)體器官和系統(tǒng)功能減退，對(duì)藥物反應(yīng)的適應(yīng)性和應(yīng)變能力減弱。尤其是肝腎功能減退者，因藥物在體內(nèi)的代謝減慢，排泄過程也延遲，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度增加，因而發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也增加。另外隨年齡增長(zhǎng)，老年人對(duì)藥物的耐受性差異增大，對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物更加敏感，因此藥物相互作用導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)也更嚴(yán)重。

2.多種藥物合用影響藥動(dòng)學(xué)過程

藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄各環(huán)節(jié)均可能發(fā)生藥動(dòng)學(xué)相互作用，最終影響血藥濃度，而改變其藥理作用和毒性強(qiáng)度。參與藥動(dòng)學(xué)相互作用的機(jī)體因素主要包括：藥物代謝酶如細(xì)胞色素P450（CYP450）酶、二磷酸尿苷葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等；藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白如有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽、P-糖蛋白等。抑制或誘導(dǎo)藥物代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白會(huì)改變藥物在體內(nèi)的分布和排泄，導(dǎo)致藥物相互作用。

3.多種藥物合用影響藥效學(xué)

多藥合用在藥效方面存在療效的相加、協(xié)同或拮抗作用，或存在不良反應(yīng)的相加作用。藥效學(xué)的相互作用可以發(fā)生在如受體激動(dòng)劑和拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合；神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、滅活和再攝取（如5-羥色胺綜合征）等。

三、老年人多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)管理原則

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

應(yīng)權(quán)衡治療用藥的利弊，確定是否需要用藥。如需用藥，要保證利大于弊。做到用藥少而精。

2.恰當(dāng)選擇用藥及劑型

選擇療效確切作用溫和的藥物，盡量避免使用對(duì)老年人可致嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥物；因慢性病需長(zhǎng)期用藥的，應(yīng)以口服劑型為主。

3.給藥方案?jìng)€(gè)體化

老年人用藥個(gè)體差異性大，一般需從小劑量開始（成人半量或1/3量開始），逐漸增加至最佳劑量。

4.恰當(dāng)聯(lián)合用藥

老年人常合并多種疾病，需聯(lián)合用藥。但是藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨著用藥種類增加而增加。老年人聯(lián)合用藥要保持警惕，尤其肝腎功能不全時(shí)尤為注意。

5.控制療程并加強(qiáng)隨訪

療程不宜過長(zhǎng)，及時(shí)停藥或減藥，無效時(shí)應(yīng)及時(shí)更換藥物。需長(zhǎng)期用藥的，應(yīng)定期隨訪，關(guān)注患者的用藥安全。