門靜脈高壓該如何診治

□ 王瑞航

門靜脈高壓是指由各種原因導致的門靜脈系統壓力升高所引起的一組臨床綜合征。絕大多數患者由肝硬化引起，少數患者繼發于布加綜合征、肝竇阻塞綜合征、門靜脈血栓形成以及一些原因不明的因素。臨床主要表現為脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、門靜脈高壓性胃病等，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是最嚴重的并發癥，病死率高。

臨床針對門靜脈高壓的介入診療措施，其中包括肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）、經皮經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）及布加綜合征介入治療等微創的介入手術方式，來降低患者的門靜脈高壓，緩解患者的臨床癥狀。同時還針對不明原因肝硬化、無法行經皮肝穿肝組織活檢患者，開展了經頸靜脈肝組織活檢的微創介入手段，來幫助患者明確肝硬化的病因。

肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者的主要死因。因此如何預測哪部分人群容易發生食管胃底靜脈曲張出血以及何時發生出血風險高，并在發生前給予及時的預防治療，是目前面臨的最重要問題。

門靜脈壓力直接測量創傷大、風險高，且腹內壓力改變等因素會對結果造成干擾。而肝靜脈壓力梯度（HVPG）是肝靜脈楔壓(WHVP)和肝靜脈自由壓(FHVP)之間的差值，反映了門靜脈和腹內腔靜脈之間的壓力差，消除了腹腔內壓力對測量結果的影響，可以更好地反映門靜脈壓力。所以肝靜脈壓力梯度(HVPG)是反應門靜脈壓力的金標準。HVPG的正常值范圍為3～5毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)。

當HVPG＞5毫米汞柱時，提示患者存在肝硬化門靜脈高壓，此時就建議患者積極治療，而不是等到出現上消化道出血、腹水等嚴重并發癥時才知道自己已經是肝硬化晚期、甚至危及生命。

HVPG越高，藥物和內鏡下治療失敗或早期再出血風險就越大，因此HVPG作為選擇治療方案的一項重要參考指標，即對于HVPG顯著升高的患者建議盡早采取手術或介入（TIPS）治療是一種更加合理的選擇。

目前已經常規開展肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測的工作，并為多名患者的治療方案提供指導作用。

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)

正常情況下，門靜脈血液通過肝竇進入中央靜脈，最后匯合成肝靜脈。肝硬化時，門靜脈進入肝臟血流受阻，形成門靜脈高壓，引起脾臟腫大、食管胃底靜脈曲張、腹水和肝性腦病等并發癥。

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道，以微創的方式從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。TIPS手術可減少食管胃底靜脈曲張再出血和腹水的發生，可以改善患者的生活質量，減少或延緩對肝移植的需求。隨著TIPS專用支架的臨床應用，TIPS術后支架狹窄和肝性腦病的發生率都有顯著降低。

目前，TIPS已廣泛地用于治療肝硬化門靜脈高壓所致食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性胸腹水、布加綜合征及肝竇阻塞綜合征等。

經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）

在肝硬化導致的嚴重門靜脈高壓中,胃底靜脈曲張伴自發性胃腎分流道發生率約占20%～35%，傳統內鏡下治療存在組織膠注射后異位栓塞的發生(脾、腎、肺、腦等)，甚至危及生命，治療異常棘手。

上世紀90年代日本學者首次報道了胃-腎自發分流的、經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）介入手術治療方法，該手術止血效果肯定，促進肝血流灌注和改善肝臟功能，術后靜脈曲張明顯改善。此項技術安全可行，可作為難以采用內鏡下硬化止血治療的自發胃腎分流或脾腎分流道形成的胃底靜脈曲張的有效方法。此項微創介入技術的開展不僅為患者減少了病痛及經濟壓力，又極大地改善了患者的臨床癥狀及生活質量。

經皮經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）

經皮經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）是指經皮穿刺肝內門靜脈分支，栓塞曲張的食管胃底靜脈，來治療門靜脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。PTVE有技術難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%～95%）等優勢，對于無內窺鏡治療條件或內窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，可作為一種急救手段。

布加綜合征介入治療

布加綜合征（BCS）是肝靜脈和（或）肝靜脈水平的下腔靜脈完全或不完全阻塞所致的一組臨床綜合征。臨床主要表現為腹水、雙下肢水腫、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、下肢潰瘍等。目前介入治療已被公認為是布加綜合征首選治療方法。

經頸靜脈肝組織活檢

肝臟疾病經臨床、化驗及其他輔助檢查而不能明確診斷時，肝穿刺活組織檢查有助于進一步明確診斷，且對判斷病變程度、估計預后或評估療效也有意義。當患者有經皮肝活檢禁忌癥時，可行經頸靜脈肝組織活檢。