中藥湯劑治療急性胰腺炎系統評價再評價?

余 良，黎麗群，劉洪武，宋慶增，譚金晶，謝 勝△

1 廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指胰酶被非正常途徑激活后，引起胰腺局部或伴有全身炎癥反應，并可伴有器官功能障礙，導致出血、水腫及壞死等的疾?。?-2］。研究發現AP發病率逐年升高，死亡率達20%～30%［3-4］。嚴重影響人們健康，甚至威脅生命［5］。目前，西醫主要采用生長抑制劑、蛋白酶抑制劑、液體復蘇、營養支持等治療［6］，但療效欠佳，且副作用大。中醫藥治療AP具有獨到之處，并逐漸形成“個體化治療方案”［7-8］。目前，已有多個系統評價的結果表明中醫藥治療AP 有良好療效和安全性，但證據質量有待考究。

系統評價被視為指導臨床的重要證據來源之一［9］，能為指南制定者、臨床醫生和其他決策者提供有價值的信息。系統評價再評價對系統評價的證據進行綜合評價，實用性更強、信息量更加豐富和全面，是全面收集針對同一健康問題的病因、診斷、治療和預后等方面相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法［10-11］。系統評價質量等級的高低，影響循證醫學證據級別的高低，而系統評價的研究局限性、發表偏倚以及方案設計缺陷等因素均可導致證據質量下降［12］，從而誤導決策者。因此，全面進行系統評價再評價，明確證據質量等級，對于循證決策有重要意義。本研究通過AMSTAR2聲明［13］及GRADE［14］系統對中藥湯劑治療AP的系統評價進行再評價，以明確相關系統評價的方法學質量和證據等級，從而為證據使用者提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準1）研究設計：納入研究類型為所有關于中藥湯劑治療AP 的臨床隨機對照試驗（RCT）的系統評價或Meta 分析。2）研究對象：納入研究對象為符合相應時期中華醫學會胰腺疾病學組的診斷標準，性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。3）干預措施：治療組為中藥湯劑治療或中藥湯劑聯合西藥治療；對照組為西藥治療。4）結局指標：總治愈率、總有效率、降低病死率、降低并發癥發病率、臨床表現好轉率、手術中轉率、縮短血、尿淀粉酶轉陰時間、不良反應、臨床有效率、臨床治愈率、臨床療效、（臨床）總有效率、中醫證候療效的有效率、縮短腹痛緩解時間、減少住院費用、縮短住院天數、縮短腹膜炎體征消失時間、縮短腸鳴音恢復時間、縮短首次大便時間。

1.2 排除標準1）治療組中藥湯劑治療為非主要干預措施文獻；2）重復發表文獻；3）系統評價計劃書；4）未對納入原始研究進行定量分析；5）非中、英文文獻；6）數據無法提取的文獻。

1.3 檢索策略計算機檢索PubMed、萬方、維普、中國知網4 個數據庫，收集公開發表的關于中藥湯劑治療AP的系統評價和Meta分析，并在廣西中醫藥大學及廣西醫科大學圖書館手工檢索相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，以急性胰腺炎、系統評價、系統綜述、薈萃分析、中藥湯劑、中藥湯劑為中文檢索詞；以pancreatitis、acute pancreatitis、meta-analyses、systematic review 為英文檢索詞，檢索日期為自建庫至2019年2月1日。

1.4 文獻篩選與資料提取

1.4.1 文獻篩選 由2 名研究者獨立進行文獻篩選，并根據預先設計好的數據提取表進行數據提取，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方解決。提取內容包括：1）基本信息，包括第一作者、發表（或更新）年份、干預/對照措施、Meta 分析結局指標；2）系統評價的方法學情況包括文獻檢索、納入研究數量、研究樣本及納入研究的方法學質量工具；3）統計分析結果主要是對各個結局指標的定量分析結果。

1.4.2 資料提取 根據中醫藥研究文獻特點，制定統一的文獻數據提取表，對納入系統評價的作者、題目、發表年份、檢索策略、研究例數、干預措施、結局指標、質量評價方法和結論進行數據提取。

1.5 納入系統評價的方法學質量和證據質量評價

1.5.1 方法學質量評價 采用AMSTAR2 量表［13］對納入的系統評價進行方法學質量評價。AMSTAR2量表是在第一版的基礎上刪除了“不清楚”和“不適應”評價選項，該量表共有16 個條目，根據評價標準的滿足程度評價為“是”“部分”是和“否”。根據AMSTAR2 量表進行系統評價方法學質量等級分級原則分為：高質量：無或僅1 個非關鍵條目不符合；中等質量：超過1 個非關鍵條目不符合，若多個非關鍵條目不符合時，可從中等質量降級至低等質量；低質量：1 個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合；極低質量：超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合。

1.5.2 證據質量評價 采用GRADE 工具［14］對納入的系統評價進行證據質量評定。GRADE 系統包括5 個降級因素（偏倚風險、不直接性、不精確性、不一致性和發表偏倚）和3 個升級因素（大效應量、劑量效應關系和負偏倚）。RCT 研究原始證據級別為高級證據，根據GRADE 評價系統中的升和降級因素進行證據級別評定。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果根據檢索策略檢索以下數據庫，PubMed（n=589）、VIP（n=212）、WangFang（n=2292）、CIKN（n=301），共獲得相關文獻3394篇。根據納入、排除標準，通過閱讀文題排除3335 篇，剩余59篇。通過閱讀摘要，排除重復發表文獻22篇、非系統評價13 篇、中藥湯劑外治法文獻3 篇、中成藥治療文獻2篇、數據無法提取的文獻4篇，最終確定納入15篇系統評價文獻［15-29］。

2.2 納入的系統評價文獻基本特征納入的15篇系統評價中中文文獻14 篇［15-28］，英文文獻1篇［29］。所有文獻均為期刊發表論文，發表時間為2008—2018 年，納入的系統評價中納入的研究數量大多在4～37 篇。干預措施治療組為中藥湯劑加西醫治療，對照組多為西藥治療。見表1。

2.3 方法學質量評價采用AMSTAR2 量表對納入的系統評價進行方法學質量評估，結果顯示7篇屬于低質量，8篇為極低質量。見表2。

2.4 主要結局指標證據質量分級納入的15 個系統評價共有73 個結局指標。結局指標多以“有效率”進行描述，但所有系統評價中均未描述療效評定標準。運用GRADE 工具對每個結局指標進行證據質量評級，結果顯示：43 個結局指標的證據質量為極低級，7個為低級，17個為中級，僅有3個結局指標證據質量為高級。見表3。

表3 納入15篇中藥湯劑治療急性胰腺炎系統評價的GRADE質量分級

續表3

續表3

3 討論

系統評價是采用臨床流行病學評價文獻的方法和原則篩選文獻，進行定量或定性合成，去偽存真，綜合得出可靠結論的過程。高質量的系統評價被作為級別最高的證據之一，其所提供的證據被認為是高可信度、高質量證據重要來源之一［30-31］。但是，并非所有系統評價都是可靠的［32］，中藥湯劑治療AP 的系統評價的證據質量可被研究的不一致性、局限性或發表偏倚等多種因素降低，從而降低證據的可靠程度。因此，應該采用科學、明確、可重復的研究方法減少偏倚因素的影響，用嚴格的質量控制措施進行系統評價，才能為衛生決策和臨床實踐提供趨于最真實的科學證據［33］。系統評價再評價全面地對系統評價的方法學質量及證據級別進行評定，為臨床決策提供可靠的證據。

本研究共納入15 篇有關中藥湯劑治療AP 的系統評價，包含73 個結局指標。納入的系統評價主要發表在2008—2018 年。本研究采用AMSTAR2量表對所納入系統評價進行方法學質量評價，結果表明：系統評價的方法學質量在研究時間窗內沒有明顯改善，當前系統評價總體方法學質量偏低。所有的系統評價均未提供前期設計方案，表明系統評價缺乏嚴謹性。所有納入的系統評價均未報告研究中潛在的資助來源，可能會對系統評價結果造成潛在影響。大部分系統評價僅總結了納入文獻的部分研究特點，或未提供排除文獻清單，而不完整的原始數據可能導致潛在的臨床異質性。以上問題都可能會影響系統評價制定的科學性和嚴謹性。應用GRADE 系統對所納入的系統評價進行證據質量評級，結果發現：共有43 個結局指標為極低質量，10 個為低質量，17 個為中等，僅有3 個結局指標證據質量為高等；系統評價所納入的大部分研究僅提及“隨機”字樣，未描述具體隨機方法，而且未做到分配隱藏，僅有少數研究對盲法進行了描述，從而降低了證據級別，影響了結果的真實性和可靠性。由本系統評價再評價結果可知，雖然大部分系統評價均對中藥湯劑治療AP 的療效給予肯定，但主觀性結局指標占多數（如有效率、并發癥），客觀性指標占少數（如血、尿淀粉酶恢復正常時間），再者所有的結局指標證據質量偏低，從而降低了評價的參考性。GRADE評級為3 個高質量［11-12，14］的結局指標提示：柴芍承氣湯治療AP 在降低死亡率方面優于西藥，川芎嗪或大柴胡湯治療AP 在有效率方面優于西藥。證據強度高，可供臨床證據使用者參考。

本系統評價再評價具有以下局限性：1）納入研究的干預措施不一致，無法對其效應值進行定量合并分析；2）納入系統評價僅為中、英文文獻，可能存在其他語言數據缺失，以致影響評價結果；3）檢索時間截至2019 年2 月1 日，證據更新可能會影響評價結果；4）系統評價再評價存在主觀性，可能導致評價結果偏倚。因此，為獲得更高質量證據，建議系統評價研究者在AMSTAR2和GRADE指南的基礎上對系統評價進行規范化設計。同時，導致研究方法學及證據級別較低的部分原因可能與中藥湯劑的加減、劑型、劑量、用藥療程等多樣性有關。因此，為中藥湯劑治療AP 提供更準確、科學、高質量的臨床證據，研究人員需要開展科學嚴謹的試驗，不僅要完善試驗設計方案，還要在隨機對照試驗中考慮辨證論治等中醫臨床特色。