基于毒瘀交阻理論治療慢性萎縮性胃炎臨床觀察?

于 勇，楊燕燕，王捷虹，沈舒文，陳 璐，許永攀，楊得振，穆 恒，趙唯含△

1 西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科,陜西 西安 710000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，屬癌前疾病，且隨生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變呈年輕化趨勢(shì)，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為胃竇部黏膜紅白相間，以白為主，血管透見，黏膜變薄等改變，病理常伴腸上皮化生及異型增生的胃癌癌前病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癌變［1］。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，胃惡性腫瘤診出率較前升高，同時(shí)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)現(xiàn)象，有年輕化趨勢(shì)。目前我國(guó)胃癌發(fā)病率居高位，在男性中居第三位，在女性中居第二位，其死亡率也居高位，位于第二位。50 歲以上人群患胃癌的幾率更大，男女發(fā)病率比是2∶1［2］。胃癌的發(fā)病演變規(guī)律被公認(rèn)的首先是正常胃黏膜，然后慢慢演變成淺表性胃炎，進(jìn)而腺體萎縮，然后腸化，之后異型增生，最后變成胃癌，癌變率達(dá)10%～15%［3］。結(jié)合胃黏膜演變規(guī)律，有效阻止或逆轉(zhuǎn)CAG 及胃癌癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）就可減少胃癌發(fā)病率［4］，從而達(dá)到治療目的。由于目前對(duì)CAG 的病因尚不十分明確，西藥尚無(wú)針對(duì)性藥物，需要從根本上逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮的治療手段仍未解決［5］。如何能更好地治療CAG及PLGC，阻斷其向胃癌進(jìn)展，需要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

目前就CAG 的中醫(yī)病因病機(jī)及治法治則暫無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［6］。但諸多醫(yī)家對(duì)CAG 的治療都積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)［7］。中醫(yī)藥治療具有毒副作用少，能改善臨床癥狀等特點(diǎn)，而且對(duì)腺體萎縮、腸化及輕中度異型增生具有一定逆轉(zhuǎn)作用［8-9］。基于沈舒文教授“毒瘀交阻”理論，創(chuàng)益胃化瘀解毒飲治療CAG，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年1～12 月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科就診和住院的CAG 自愿受試患者80 例隨機(jī)分為兩組各40 例，試驗(yàn)組中男21 例，女19 例；年齡（60.03±9.09）歲；平均病程（31.55±35.63）月。對(duì)照組中男16例，女24例；年齡（63.25±11.14）歲；平均病程（32.13±35.57）月。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者簽署知情同意書，符合GCP 規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并疑似癌變、特殊類型胃炎、殘胃炎、胃息肉、胃潰瘍、門脈高壓性胃病者以及合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如心腦腎疾病等；2）重度精神類疾病，如重度焦慮、重度抑郁等；3）14 歲以下小兒、哺乳期、準(zhǔn)備妊娠及妊娠期婦女；4）依從性差無(wú)法按規(guī)定完成試驗(yàn)者及資料不全者；5）受試者行胃鏡及活體組織病理檢查前1 周內(nèi)未服用抑酸劑、抗酸劑、黏膜保護(hù)劑以及對(duì)幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）有根除作用的相關(guān)抗生素。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 服用胃復(fù)春（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040003，規(guī)格：0.36 g/片）每次4 片，每日3 次。4 周為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程，期間禁止應(yīng)用抑酸劑、抗酸劑、黏膜保護(hù)劑及對(duì)Hp 有根除作用的相關(guān)抗生素等與治療相關(guān)藥物，避風(fēng)寒，暢情志，慎飲食，忌食辛辣刺激、肥甘厚味、戒煙限酒，忌不節(jié)（潔）飲食。

1.4.2 試驗(yàn)組 予益胃化瘀解毒飲治療。藥物組成：刺猬皮10 g，半枝蓮15 g，枳實(shí)15 g，陳皮12 g，甘草6 g，茯苓15 g，厚樸9 g，藤梨根15 g，莪術(shù)10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，白及15 g，瓦楞子15 g，半夏12 g，竹茹12 g。隨癥加減：疼痛明顯者加蒲黃10 g、五靈脂10 g；脹滿明顯者加蘇梗15 g、佛手15 g；伴燒心者加黃連6 g、蒲公英15 g；伴反酸者加海螵蛸15 g、浙貝母15 g；伴呃逆者加旋復(fù)花12 g、代赭石30 g；口苦者加柴胡10 g、黃芩10 g。治療期間注意事項(xiàng)同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分和主癥證候療效 以胃痛、胃脹為主要癥狀，其余為次要癥狀。中醫(yī)證候積分：無(wú)0分，輕度3分，中度5分，重度7分［11］。參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》[12]。1）痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；4）無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［13］中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者癥狀、體征均消失，黏膜慢性炎癥明顯改善，腺體萎縮、腸化生和異型增生正常或消失；顯效；患者主要癥狀、體征消失，腺體萎縮、腸化生和異型增生正常或減輕2 度；有效：患者癥狀、體征顯著改善，黏膜發(fā)生病變范圍縮小1/2 以上，慢性炎癥減輕1 度，腺體萎縮、腸化生和異型增生減輕；無(wú)效：患者癥狀和體征都達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)或反惡化者。

1.5.3 胃鏡病理活檢組織學(xué)觀察 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［13］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)與正常胃黏膜相比，活檢胃黏膜腺體數(shù)量減少的百分比大小和腺上皮腸上皮化生(簡(jiǎn)稱腸化)多少以及異型增生嚴(yán)重程度分無(wú)、輕、中、重4 級(jí)。胃黏膜腺體萎縮分度標(biāo)準(zhǔn)：1）輕度：固有腺體減少＜1/3；2）中度：1/3≤固有腺體減少＜2/3；3）重度：2 固有腺體減少≥2/3。腸腺化生分度標(biāo)準(zhǔn)：1）輕度：腸化部分占腺體和表面上皮總面積＜1/3；2）中度：1/3≤腸化部分占腺體和表面上皮總面積＜2/3；3）重度：腸化部分占腺體和表面上皮總面積≥2/3。異型增生分度標(biāo)準(zhǔn)：是指胃黏膜結(jié)構(gòu)和上皮細(xì)胞的異型性的程度，輕度為很輕，中度為較明顯，重度為非常明顯。1）輕度：胃黏膜結(jié)構(gòu)和上皮細(xì)胞的異型性很輕；2）中度：異型性較明顯；3）重度：異型性非常明顯。病理積分：根據(jù)病理改變，其中各項(xiàng)無(wú)為0分，輕度為3分，中度為6分，重度為9分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布以表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效痊愈、顯效、有效、無(wú)效及總有效率試驗(yàn)組分別為12 例、24 例、3 例、1 例及97.5%（39/40），對(duì)照組分別為8 例、20 例、5 例、7 例及82.5%（35/40），總有效率試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 中醫(yī)證候積分兩組患者治療后中醫(yī)證候積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：#表示與治療前比較，P＜0.01；▲表示與對(duì)照組比較，P＜0.01

2.3 中醫(yī)主癥療效試驗(yàn)組治療后胃痛、胃脹總有效率均為100.0%，對(duì)照組分別為87.5%（35/40）和82.5%（33/40），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)主癥療效比較

2.4 病理積分兩組治療后病理積分均較治療前下降，試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后病理積分比較（）分

表3 兩組患者治療前后病理積分比較（）分

注：#表示與治療前比較，P＜0.01；▲表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

3 討論

CAG 在中醫(yī)學(xué)中無(wú)具體病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”等范疇，其病因主要有：外邪犯胃、飲食所傷、情志失調(diào)、體虛久病及藥物傷胃［14-15］。病位在胃脘部，與肝、脾相關(guān)，久病傷及腎。腎陽(yáng)可溫煦脾陽(yáng)，輔助脾之升舉運(yùn)化之功。若以上諸因傷及脾胃肝腎，則脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)熱郁、食積、濕停、氣滯、寒凝、痰阻、血瘀中焦，故可見胃痛、胃脹、吐酸、嘔吐、嘈雜等病證。病程日久，脾虛生痰濕，加之推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，瘀血內(nèi)生，而致痰瘀互阻現(xiàn)象。胃癌前病變機(jī)制關(guān)鍵是“毒瘀交阻”學(xué)說(shuō)［16］。氣滯、寒凝、熱郁、食積、濕停、痰阻、血瘀日久凝結(jié)成毒，毒瘀交阻停滯胃腑，耗傷胃液，形成胃陰不足，毒瘀交阻之證。故臨床久治不愈，遷延反復(fù)。綜上所述，CAG 的病機(jī)以脾胃虛弱為本，氣滯、寒凝、熱郁、食積、濕停、痰阻、血瘀、毒瘀為標(biāo)，日久可見“胃陰不足，毒瘀交阻”之證，又兼有寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜之表現(xiàn)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。

本研究中益胃化瘀解毒飲全方以化瘀解毒，益氣養(yǎng)陰為治療大法。其中白及消腫、生肌，配合刺猬皮化瘀止痛，收斂止血；半枝蓮清熱解毒，散瘀止血，藤梨根清熱解毒，二者合用加強(qiáng)清熱解毒之效；莪術(shù)行氣破血，增散瘀之效；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；吳茱萸散寒止痛，降逆止嘔，黃連與吳茱萸合用清肝瀉火以和胃；太子參補(bǔ)益脾肺，益氣生津；麥冬養(yǎng)陰清心，潤(rùn)肺生津；石斛益胃生津，滋陰清熱，三者合用可滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)；枳實(shí)化痰散痞，破氣消積；與半夏合用增強(qiáng)化痰散痞作用；瓦楞子軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛，消瘀化痰，既可增強(qiáng)半夏化痰散結(jié)功效，又可增強(qiáng)止痛之效；竹茹清熱，涼血，化痰，止吐；茯苓健脾，寧心，配合太子參可加強(qiáng)健脾之效；厚樸燥濕化痰，下氣除滿，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，兩者合用可化痰下氣，和脾胃之氣；甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛，調(diào)和諸藥，全方攻補(bǔ)兼施，通過(guò)解毒、化瘀、益胃、健脾、理氣、消積、和胃之法，使氣機(jī)得以通暢，寒凝得以消散，熱郁得以清解，食積得以消除，水濕得以布散，痰阻、血瘀得消，毒瘀得除，可達(dá)化痰解毒、益氣養(yǎng)陰的效果。則水谷精微化生輸布正常，萎縮性胃炎癥狀得到改善，其中尤以胃痛、脹滿改善明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG 多由Hp 感染、十二指腸胃反流及年齡等因素導(dǎo)致胃黏膜固有腺體萎縮、腸腺化生及異型增生改變。清熱解毒藥物對(duì)Hp 感染具有一定的抗菌作用［17］，方中刺猬皮、半枝蓮、藤梨根解毒化瘀，配合黃連、白及、甘草加強(qiáng)抗菌作用；而且清熱解毒藥具有抗腫瘤作用［18］，對(duì)胃黏膜病理學(xué)進(jìn)展起到抑制作用。動(dòng)力異常是導(dǎo)致CAG原因之一，中藥理氣、行氣藥物具體一定調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力作用［19］，方中陳皮、枳實(shí)、莪術(shù)、半夏、厚樸同用調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，故可減輕反流；加之年高久病凝結(jié)成毒，毒瘀交阻停滯胃腑，耗傷胃液，形成胃陰不足，毒瘀交阻之證。故方中加太子參、麥冬、石斛益胃生津，可增強(qiáng)免疫，改善消化道功能［20］；使痰去瘀散，胃絡(luò)得以濡養(yǎng)，機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。白及煎劑有保護(hù)胃黏膜及抗腫瘤作用［21-22］；白及、煅瓦楞子合用可抑制胃酸保護(hù)胃黏膜。全方起抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用，可改善胃黏膜炎癥，減輕胃黏膜腺體萎縮，終止腸腺化生以及異型增生進(jìn)展，達(dá)到預(yù)防癌變目的。

綜上所述，基于“毒瘀交阻”理論以化瘀解毒法創(chuàng)益胃化瘀解毒飲既能有效改善CAG 患者臨床癥狀，緩解內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減輕局部炎癥，逆轉(zhuǎn)腺體萎縮，阻止腸化和異型增生，阻斷癌前病變進(jìn)一步發(fā)展，從而降低胃癌發(fā)病率，對(duì)防治胃癌有積極意義。本研究的不足之處是樣本數(shù)較少，隨訪期較短等，以后的研究應(yīng)進(jìn)行多中心，樣本量較大的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，同時(shí)加強(qiáng)隨訪，觀察長(zhǎng)期療效，更好地發(fā)揮基于“毒瘀交阻”理論以化瘀解毒法治療CAG優(yōu)勢(shì)的客觀化。