基于信息-動機-行為技巧模式的抑郁癥患者疲乏癥狀干預

李洋，賈守梅，施忠英，陳麗，趙纓

抑郁癥是一種嚴重危害人類身心健康的精神疾病，具有高發病率、高復發率、高致殘率、高自殺風險等特點。據WHO估計，全球抑郁癥患者已達3.5億，全世界平均每年約有11.4%成年人罹患抑郁性障礙[1]。我國調查數據顯示，抑郁癥的12個月患病率為3.6%，終身患病率為7.8%[2]。抑郁癥對個體造成嚴重心身損害，給家庭和社會造成沉重的經濟負擔，根據《全球疾病負擔》預測，到2030年抑郁性障礙將成為全球最嚴重的健康問題之一[3-4]。疲乏是抑郁癥患者重要的軀體化癥狀，疲乏癥狀管理是促進患者全面康復的重要環節[5]。動機-信息-行為技巧模式(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)于1992年由Fisher等[6]在艾滋病高危行為研究中首次提出，后被廣泛應用于健康促進領域，在疾病自我管理、患者健康教育、遵醫行為等干預中取得良好效果，具有普遍適用性[7]，并在抑郁癥及精神分裂癥患者父母健康教育中初見成效[8-9]，但未見在抑郁癥患者群體中的應用研究。本研究基于IMB模式為抑郁癥患者制定疲乏癥狀干預方案，并評價干預效果，報告如下。

1 對象與方法

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用精神科常規護理及個體化藥物治療，精神科常規護理包括入院宣教，告知注意事項；耐心傾聽患者訴說，了解患者的心理特點；仔細解釋患者的疑惑，傾聽、包容患者的抱怨，針對不良情緒予以疏導，提供積極的信息；出院時進行出院指導等。干預組在此基礎上進行為期3個月的IMB模式干預。

1.2.1.1組建干預團隊 由主治醫師2名，護士長1名，責任護士3名，研究方向為精神科護理學的副教授1名及研究生2名組成干預團隊。副教授為組長，統籌干預進程，并與研究生制定干預方案；主治醫師對方案提出指導意見并審核手冊；護士長和3名責任護士組成質控小組，不斷發現方案實施存在的問題并提出整改方案，保證干預有效進行。

1.2.1.2實施干預 經前期研究及文獻檢索，結合國內外最新研究進展制定《抑郁癥患者疲乏癥狀管理手冊》、信息干預方案(見表2)、動機干預方案(見表3)及行為技巧干預方案(見表4)。采用團體干預的形式，11～12例為一個團體，前4周每周1次，后8周每2周1次，每個團體共8次，每次75～90 min。每次團體活動依次進行分級運動鍛煉體驗分享、1周/2周內癥狀管理目標設置、動機性訪談、信息干預、家庭作業布置5個模塊。患者住院治療期間由病區醫護人員組織團體干預活動，鼓勵患者參加。出院后通過與精神科醫生、團體成員協調復診取藥時間，盡可能邀請同一團體的出院患者同時回院參加活動。首次干預時向患者發放疲乏癥狀管理手冊，每次完成現場干預后整理活動內容進行微信推送，以此保證患者全程參與度。其中行為技巧干預主要為分級運動鍛煉，研究者采取一系列運動依從性促進措施：①運動數據可視化。干預組患者發放小米手環(2.0版)，記錄每日步數并上傳，研究者每周定期關注患者運動數據變化，對3 d內未更新信息及1周運動量低于計劃劑量80%的患者進行電話隨訪，及時解決患者問題并起到督促作用。②多種方案增加運動樂趣。采用運動鍛煉App(Keep)對患者進行干預。患者可以自行選擇鍛煉項目，跑步、步行、騎行運動根據運動時間及步行距離自動計算消耗能量，健身操、瑜伽、肌肉鍛煉、太極拳等項目均配有標準化視頻指導，可以滿足患者對于多種運動方式的需求，完成運動量標化的同時增加運動趣味性。③形成運動網絡社區。每次使用Keep完成運動鍛煉后發布運動狀態，用戶間互動形成正向激勵；邀請干預組患者參與“支付寶-螞蟻森林-合種”項目，該項目通過每日綠色能量對患者前日活動量進行反饋，并通過“用綠色能量澆灌一顆小樹”的共同目標維持患者運動鍛煉動機及行為。④研究人員及家屬鼓勵。積極鼓勵家屬參與到患者運動鍛煉中，并以家庭作業的形式要求患者每周完成運動計劃，對運動鍛煉堅持情況良好或體能提升迅速的患者進行正面激勵，提升患者運動鍛煉依從性。⑤及時調整運動分級。前4周每周1次，后8周每2周1次進行體能測試，對運動方案進行調整。達標者逐級上升或維持現狀，抑郁癥病情加重、疲乏癥狀加重或在運動過程中主訴胸悶、疼痛等不適者降級減量甚至暫停。

表2 抑郁癥相關性疲乏信息干預方案

表3 抑郁癥相關性疲乏動機性訪談方案

表4 抑郁癥相關性疲乏分級運動方案

1.2.2評價方法 比較兩組干預前后疲乏、抑郁程度及睡眠質量。①疲乏采用多維度疲乏問卷(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[14]測量。該問卷主要測量個體近2周內的疲乏情況，共20個條目，采用Likert 5級評分法，總分20～100分，得分越高，說明疲乏程度越高。苗雨等[15]對其進行漢化，Chung等[16]將中文版MFI-20量表用于香港地區137例抑郁癥患者疲乏癥狀評估，顯示Cronbach′s α系數0.89，重測信度系數0.73。②抑郁程度采用蒙哥馬利-艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, MADRS)評估，共10個條目，總分0～60分，評分越高，抑郁程度越嚴重[17]。中文版量表在重度抑郁癥患者中使用，評價者間信度0.954，2周重測信度系數0.737，平均內容效度0.629，Cronbach′s α系數0.847。③睡眠質量采用匹茨堡睡眠指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估。量表包含19個條目7個維度，得分范圍0～21分，總分越高，睡眠質量越差[18]。干預前、干預結束由2名研究生調查。同時對干預組患者采用出席率、課程滿意度[每次團體活動后采用1(非常不滿意) ～5(非常滿意)進行評分, 將4分及5分視為滿意；每次團體活動滿意率=滿意例數/該次團體活動4輪總參與例數]、運動鍛煉完成率(每周運動量≥75%預期值即視為完成，完成率=完成周數/12；總體完成率為47例患者完成率求和的均值)及不良事件發生情況進行干預過程評價。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22．0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗及Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2.1兩組干預前后疲乏、抑郁程度及睡眠質量評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后疲乏、抑郁程度及睡眠質量評分比較 分，

2.2干預過程評價 干預組共分為4個團體，每一團體進行8次干預，累計參與327例次，對比預期全勤例次376，活動出席率為87.0%。1～8次團體活動參與患者分別為46、43、43、38、47、41、42、46例，滿意率分別為89.1%、93.0%、88.4%、94.7%、89.4%、95.1%、97.6%、95.7%。患者總體運動鍛煉完成率為63.5%，干預過程中，無不良事件報告。

3 討論

疲乏是抑郁癥患者重要的軀體化癥狀，可發生于病程的任意時期，是疾病發生的先兆癥狀、發作期的核心癥狀及有效治療后重要的殘留癥狀，并嚴重影響患者疾病轉歸[19]。對歐洲6個國家1 884例抑郁癥患者調查顯示，疲乏是抑郁發作患者最常體驗到的癥狀，發生率為73%[20]。Chung等[16]研究顯示，我國香港地區抑郁癥患者疲乏總分為71.78±13.50(滿分100分)。未經治療及處理的疲乏癥狀是引起患者治療抗性及疾病慢性、長期性的重要原因，也是導致患者功能損害的重要原因之一。雖然國內外學者注意到抑郁癥相關疲乏癥狀，提示應“關注抑郁癥的低動力狀態”[21]，但尚未系統地對抑郁癥患者的疲乏癥狀進行深入探索和針對性有效管理。藥物治療仍然是緩解疲乏癥狀、減輕疲乏影響的一線推薦，常用藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑、促醒劑或中樞神經系統興奮劑等[17]，但藥物均有一定程度的不良反應。目前針對疲乏的研究主要集中于癌因性疲乏、慢性疲乏綜合征、多發性硬化等軀體性疾病引起的疲乏癥狀管理，由于精神科疾病病因及疾病發展轉歸的特殊性，軀體疾病癥狀管理經驗難以直接應用，針對精神科患者的疲乏癥狀管理方案亟需創建及論證[22]。

IMB模式包括3個基本步驟：評估個體現有疾病知識水平并根據現有最佳實踐證據整合信息支持干預方案；采用動機性訪談技術等方式刺激個體行為轉變動機；提供具有可操作性的客觀行為技巧。IMB模式以行為改變的3大決定因素為出發點進行綜合干預，注重對3個因素的動態評估及協調整合，尤其強調動機與自我效能的作用，彌補了多數行為干預研究過度重視相關行為技巧訓練的機械過程而忽略推動這些行為的情感過程的不足[6]。本研究在IMB模式指導下，以信息干預、動機性訪談、分級運動鍛煉為主的疲乏癥狀干預可以有效改善患者疲乏癥狀(P<0.01)。既往研究表明，生理狀態(疼痛、睡眠障礙、飲食狀況差及低體力活動水平)、抑郁癥疾病及治療相關因素、心理社會因素(低社會支持、孤獨感、低自我效能)是影響患者疲乏癥狀的主要原因[23-24]。本研究干預方案針對影響因素制訂：①信息干預。在信息干預部分對生理狀態因素進行針對性應對措施指導，并邀請患者家屬參與，提升患者及家屬對疾病與癥狀認知的同時，提升患者家庭支持。②動機干預。軀體化癥狀具有長期存在、反復出現且應用目前的實驗室檢測手段無法發現其相應器官病理基礎的證據或者癥狀表現與檢查結果不對稱特點，嚴重影響患者治療依從性，導致患者對癥狀管理缺乏動機[25]。本研究以團體動機性訪談為助推，通過發掘患者內心行為轉變的需求及矛盾，借由與患者之間關于癥狀的良好共情及每周癥狀的變化發展交流，維持并鞏固患者癥狀管理的自我效能，并通過團體活動減輕患者孤獨體驗。③行為技巧干預。1項針對中低收入國家24 230例抑郁癥患者的研究表明，34.8%抑郁癥患者幾乎從不進行運動鍛煉，45.7%偶爾或很少參加運動鍛煉[26]。由于身體活動減少，軀體行為功能下降，當患者在日常活動中必須付出更多的努力、消耗更多的精力時，其疲乏水平升高。鍛煉可減少功能性能力的丟失[27]，習慣性運動鍛煉也可通過增加多巴胺與受體結合以改善疲乏癥狀[28]。《成人癌因性疲乏臨床護理指南》[29]指出，醫護人員專業的指導咨詢、定期對運動情況進行評價以及來自家屬、同期訓練同伴的鼓勵等，可以提高患者運動依從性(Ⅱa級證據，A級推薦)；對接受運動療法的患者發放印有運動療法相關內容的紙質資料和運動水平檢測儀器(如計步器等)，可有效提高患者運動水平(Ⅰb級證據，A級推薦)。本研究在運動鍛煉干預項目中引入多項運動依從性促進方案，提高了患者的依從性。本研究顯示，在疲乏嚴重程度降低的同時，抑郁狀態和睡眠質量也獲得同步改善，與既往多項研究結果一致[19,30-31]。可能因為抑郁或抑郁癥狀與疲乏高度相關且共病風險極高；疲乏癥狀與抑郁可追溯至同樣的神經生物學過程，在抑郁癥患者和存在疲乏癥狀體驗患者中可發現同樣的炎性免疫機制[32]。

4 小結

本研究以IMB模式為指導，通過信息干預、團體動機性訪談、分級運動鍛煉為抑郁癥患者提供干預，有效降低患者疲乏程度，改善抑郁癥狀。本研究樣本量較少，建議開展大樣本、多中心的隨機對照研究以論證方案的有效性。