基于關鍵指標監測的雙閉環管理在急診預檢分診中的應用

鄭若菲，陳曉歡，簡鋼仁，林羽，王圣芳，葉誠棟，徐雯

急診預檢分診是急救醫療服務體系的重要組成部分，是急診護理的首個核心環節。預檢分診運行情況直接影響醫療安全及急診資源的有效利用度[1]。目前預檢分診只關注分診單一環節的有效性，導致分診系統中各個環節間的相互脫離，從而造成整體分診效能低的現象。因此，應用科學的方法對急診預檢分診進行閉環管理，關注系統中的各個關鍵質量節點至關重要。閉環管理是一種由綜合信息系統、閉環系統、管理控制等原理形成的一種管理方法，是前瞻性和回顧性分析相結合的管理方式[2-3]。關鍵指標是一種目標式量化管理指標，用以衡量流程效能，依據管理學的 “二八原則”找出整個流程的關鍵參數，將其作為評估標準[4]。基于關鍵指標監測的閉環管理將急診預檢分診看成一個宏觀系統，以各個重點環節質量監控為切入點，監測過程中形成分析、總結、整改的再反饋機制，從而提升分診質量，實現立體預檢理念。2019年7月起，我院對急診預檢分診采用關鍵指標監測聯合閉環管理機制，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是1所三級甲等綜合醫院，為省級依托型急救中心，年均急診量達25萬例次。急診科護士56人，男16人，女40人；副主任護師1人，主管護師14人，護師25人，護士16人；研究生1人，本科28人，大專27人。

1.2方法

1.2.1管理方法

急診預檢分診由35名高年資護士(取得護師資格>5年)實施，急診預檢分診關鍵指標督查小組(共6人，負責人為護理部急診護理專科督導；核心成員5名，包括護理部質量委員會成員、急診護理專科組長及專科護士)進行指標監測。2019年1～6月采用常規急診預檢分診管理，分診護士通過預檢分診信息系統綜合評估收集的信息，判定分診級別及專科，根據判斷結果將患者劃分至急診門診接受診治或搶救區域進行緊急救治。預檢分診信息系統形成日報表，羅列初次分診患者基本信息、意識、生命體征、癥狀、MEWS評分、分診時間、分診級別、分診科室、分診去向及響應時間，并可自行設置篩選條件生成各級別急診患者報表、急診總量報表、目標響應時間達標列表等統計報表，供獲得初次分診準確率、目標響應時間達標率等預檢分診指標。關鍵指標督查小組每季度抽查或急診科每月自查進行分診質量管理。2019年7～12月采用基于關鍵指標監測的急診預檢分診雙閉環管理。

1.2.1.1優化軟硬件設施 急診預檢分診雙閉環管理是將急診預檢分診看成一序貫醫療活動而非單一診療行為，從護士分診開始直至醫生接診結束。基于急診預檢分診標準的要求，在醫院原有基礎上對軟硬件進行改造升級，借助信息化平臺，制定評估、分診、巡診、接診、預警的分診活動閉環，以及執行、跟蹤、統計、分析、整改的分診監管閉環。候診區域覆蓋無線網絡，增加預檢分診移動工作站等二次分診硬件條件。在原有預檢分診信息系統與醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)正向傳輸的功能上增加反向對接接口，實現系統間信息雙向互傳互通。HIS實時回傳醫生接診時間至分診信息系統，從而使分診信息系統能根據各分診級別最長等候時間，動態刷新候診超時患者，自動生成需二次分診患者列表。分診護士點擊列表中二次分診按鈕，可快速進行二次分診，每例患者接診后醫生接診時間回傳至分診系統，實現實時剔除超時等候患者。對于候診未超時但獲得即時檢驗等影響患者緊急程度的新信息，查詢患者首次分診記錄，直接點擊進行二次分診。日報表在原有項目的基礎上，增加即時檢驗值(肌鈣蛋白、血鉀、血糖)、初次評估信息采集完整患者列表、候診超時列表、二次分診統計列表等統計報表。

1.2.1.2急診預檢分診活動閉環 初次分診護士通過預檢分診信息系統提取患者就診卡的一般資料，收集、存儲就診過程中產生的主觀癥狀、客觀體征等信息，分診規則數據庫羅列每例患者的所有異常信息，應用規則進行快速識別，智能判斷初次分診級別[5]，打印分診條，并將患者的醫療信息、分診級別、分診時間等資料傳輸至HIS。二次分診護士巡視發現患者病情變化，在預檢分診信息系統進行再評估二次分診。醫生在HIS接診患者后即時生成響應時間反饋至預檢分診信息系統，一旦出現超過級別對應響應時間還未接診或候診期間即時檢驗等相關檢查回報異常的患者，HIS會將患者的信息回傳至預檢分診信息系統，預警提醒需要對該患者進行重新評估分診，報警提示框設置成最優先處理級別，并在完成該消息確認前不能自行刪除。

1.2.1.3預檢分診管理閉環 預檢分診信息系統自動生成患者分診級別及去向，實現患者實時在線跟蹤，軌跡追溯，捕捉需要再評估的患者預警二次分診。在各醫療系統間建立閉合式的分診信息推送及接診應答處理模式，所有數據加密傳輸，無線連接，直傳數據庫，形成患者360就診視圖，即時24 h電子報表、日報表及關鍵指標監測值等各項統計數據，提取就診高峰、就診人群及主要癥狀群等，分析信息采集、初次分診、二次分診、目標響應時間、候診安全的影響因素，根據分析結果制定科學策略，合理安排人力物力資源、開展培訓及優化流程等。

1.2.1.4急診預檢分診關鍵指標體系的修訂與督查 應用節點控制理念與方法梳理急診預檢分診閉環流程，選出5個影響整體效能的關鍵節點：信息采集、預檢分診、候診巡診、候診安全及接診響應[6-7]。針對以上關鍵節點，參照美國國家護理質量指標數據庫(NDNQI)的思路[8]，由護理部質量與安全管理委員會和急診專科質量管理小組在原有4項關鍵指標的基礎上新增3項關鍵指標，共同修訂出急診預檢分診管理的7項關鍵指標，包括5項過程指標：信息采集完整率、初次分診準確率、二次分診完成率、二次分診準確率及目標響應時間達標率；2項結果指標：急診分診滿意度及候診不良事件發生率。急診預檢分診關鍵指標督查小組重新梳理指標監測的規則，內容包括：①監測指標。包括指標的背景、名稱、目標、監測內容。②監測達標值及閾值。主要以有關政策、相關文獻及醫院內部數據作為基準對照來源。③監測方法。包括監測對象、具體方法和頻率，采用質量督查小組每季度抽查或急診科每月自查的方式等，使用iPad對關鍵指標的落實情況及存在問題進行勾選。④分析頻率。科室每月1次、護理部每季度1次對數據進行分析。⑤結果發布。通過每月1次的科務會及每季度1次的專科質控會等進行匯報，并在辦公自動化系統公布監測分析結果。⑥持續改進。根據監測結果與基準對照的差異，及時發現和分析存在的問題，提出和落實改進措施，并持續追蹤改進效果。

1.2.2評價方法 ①比較2019年1～6月、7～12月4項關鍵指標(初次分診準確率、目標響應時間達標率、急診分診滿意度及候診不良事件發生率)的差異。其中急診分診滿意度采用自制調查問卷進行調查，包含環境設施、分診服務和候診服務3個維度，每個維度5個條目；采用 Likert 5 級評分法，“非常不滿意”至“非常滿意”分別計1～5分，分數越高說明患者滿意度越高。經預試驗，問卷Cronbach′s α系數為 0.827，內容效度指數為 0.910。利用問卷星網絡平臺收集資料，在平臺發布問卷后獲取二維碼。分診護士每月5日、10日、15日、20日、25日隨機抽取Ⅰ級、Ⅱ級患者各5 例，Ⅲ級、Ⅳa級、Ⅳb級患者各10例填寫問卷，遵循自愿和匿名填寫原則，填寫者在統一指導語下填寫問卷，獨立填寫完成提交后數據自動上傳。每個月回收有效問卷200份，有效回收率100%。候診不良事件指護士候診期間未識別出普通急診患者病情變化等需要上調分診級別的因素，但在響應時間內由接診醫生接診后識別出轉為急危重患者。②統計3項新增的關鍵指標(分診信息采集完整率、二次分診完成率、二次分診準確率)的完成情況。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12019年1～6月、7～12月患者收治情況及比較 排除突發公共事件的群體患者及本人無法自訴病情且無人代訴病情的患者，2個時間段分別收治患者4 550、4 670例。2個時間段患者一般資料比較，見表1。

表1 2個時間段患者一般資料比較

2.22個時間段急危重患者4項關鍵指標比較 見表2。

表2 2個時間段急危重患者4項關鍵指標比較

2.32個時間段普通急診患者4項指標比較 見表3。

表3 2個時間段普通急診患者4項指標比較

2.4閉環管理后新增3項指標完成情況 見表4。

表4 閉環管理后新增3項指標完成情況

3 討論

3.1雙閉環管理有效提高急診預檢分診各關鍵節點的分診質量 急診預檢分診始于護士的充分評估，終于醫生的妥善接診，中間的任一環節活動都影響分診的整體質量。全面的首次評估是分診的基礎，準確的定級是分診的核心，妥善的接診是分診的目標，動態的再評估是分診的關鍵，這些環節組成分診質量控制的關鍵節點[9]。基于關鍵指標監測的雙閉環管理著眼于預檢分診的整體性，將分診視為閉環系統，將分診與分診系統內的各個關鍵節點構成連續封閉的回路，遵循執行-跟蹤-統計-分析-整改的分診監管原則，通過管理控制使系統本身自激，及時解決問題或矛盾，最終促進系統的良性發展。使用雙閉環管理后初次分診準確率、目標響應時間達標率及急診分診滿意度顯著提高(P<0.05，P<0.01)，候診不良事件發生率顯著降低(均P<0.01)。雙閉環管理通過對分診活動的跟蹤預警，對關鍵指標的統計分析，將管理方式從回顧追溯轉變為前饋和后期控制同期進行，質量控制從終末控制轉為過程控制，從而提高急診預檢分診各關鍵節點的分診質量，有效降低不良事件的發生，提高患者滿意度，保障患者醫療安全[10]。

3.2關鍵指標監測是急診預檢分診閉環管理的必要補充 閉環管理是一種全程管理的方法，常用于臨床輸液輸血、不良事件管理等[11]。管理者受精力和時間的限制，關注的事項不可能面面俱到，但是把握重點，發現問題的要因，選取關鍵指標進行質量控制，能起到控制全局的效果[12]。基于關鍵指標監測的急診預檢分診雙閉環管理專注于評估、分診、巡診、接診、預警的分診活動質量，一方面，管理者通過分診監管閉環提取、追蹤關鍵節點數據，轉換為目標式量化管理指標，發現影響急診分診質量的關鍵起因，提出決定性的改進策略；另一方面，臨床一線人員可通過7項關鍵指標，清楚預檢分診質量管理的重點，更好地執行分診過程中信息采集、分診定級、候診巡診、候診安全及接診響應等工作。因此，關鍵指標監測是急診預檢分診閉環管理的必要補充，分診關鍵指標和閉環管理的有效融合，實現閉合中抓重點，重點中抓質量，兩者相促相進，從而提升急診預檢分診總體質量。

3.3關鍵指標監測聯合雙閉環管理有效提升急診預檢分診的管理效能 雙閉環管理聯合關鍵指標監測實現各個護理層級的管理職能。護理部、急診專科組長、護士長、臨床一線護理人員4個層級通過該模式可明確相應權限范圍內的預檢分診管理重點。護理部和急診專科關注督查要點，分析過程指標，尋求預檢分診結構指標相同而結果指標不同的關鍵影響因素，為制定科學的決策提供有效依據，體現現代護理管理的精細化和智能化。急診科通過主動監測分診數據，從統計學角度對數據進行前瞻性和追溯性的分析，識別風險進行內部控制，并篩選高危關鍵節點進行針對性預防和改進，從而提升分診管理效率。預檢分診護士通過分診活動中各個關鍵指標的監測，提高分診風險認識水平和預警防控能力，從而提升患者安全的管理效能。基于關鍵指標監測的雙閉環管理層級分明，將監測、跟蹤、分析、反饋、整改融為一體[13]，環環相扣，有效提升預檢分診的管理效能。

綜上所述，基于關鍵指標監測的雙閉環管理通過分診活動閉環和分診監管閉環，有效提高預檢分診質量和患者滿意度，提升管理效能，有效保障急診患者安全。但該管理模式在醫院的發展也面臨著諸多挑戰，如預檢分診信息集成平臺的構建等問題，需要在后續的工作中不斷探索和完善。