標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率影響因素的研究

陳凱，郭彥聰，李曉東

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 保定）

0 引言

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國慢性腎臟病患者發(fā)病率高達(dá)10.8%[1]。隨著慢性腎臟病患者數(shù)量逐年增加，需要血液透析替代治療的患者也隨之增加，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者首選的血管通路[2]。但臨床上存在多種影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的危險(xiǎn)因素，從而影響血液透析患者的生活質(zhì)量及治療效果。本研究旨在探討影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率的危險(xiǎn)因素及預(yù)測指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年10月在保定市第一中心醫(yī)院腎病內(nèi)科住院行AVF術(shù)的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能衰竭且已行自體內(nèi)瘺手術(shù)患者。其中男性107例（71.3%），女 性43例（28.7%）。年 齡19～84歲，平 均（57.3±14.3）歲，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎110例（73.3%），糖尿病33例（22.0%），多囊腎6例（4.0%），增生硬化性IgA腎病1例（0.7%）。根據(jù)內(nèi)瘺手術(shù)是否成分為失敗組（n=31）和成功組（n=119）。失敗組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未聞及內(nèi)瘺震顫及血管雜音或震顫及雜音消失，經(jīng)彩色多普勒超聲明確為內(nèi)瘺血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞；術(shù)后12周后無法滿足每周3次血液透析治療，透析時(shí)泵控血流量＜200 mL/min。成功組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8周以內(nèi)吻合口震顫良好，測定內(nèi)瘺血流量＞600 mL/min、靜脈直徑＞6 mm、距皮深度＜6 mm。

1.2 方法

收集患者以下信息，包括一般情況：年齡、性別、是否合并高血壓及糖尿病。入院患者次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血測定生化指標(biāo)，包括：白蛋白、血清甲狀旁腺激素（PTH）、血磷水平、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、pro-BNP、纖維蛋白原，擬行內(nèi)瘺手術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示。方差齊時(shí)兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t'檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、采用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic回歸分析。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料一般比較

成功組中男性84例（79.2%），女性22例（20.8%），失敗組中男性35例（79.5%），女性9例（20.5%），兩組性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間血清膽固醇、血磷水平、橈動(dòng)脈直徑、頭靜脈直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組間是否合并高血壓及糖尿病、白蛋白、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、pro-BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 影響內(nèi)瘺手術(shù)成功率的因素的多因素Logistic回歸分析

以內(nèi)瘺手術(shù)是否成功為因變量（賦值：成功=1，失敗=0），以患者的基本情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果提示血磷水平、橈動(dòng)脈直徑是影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 內(nèi)瘺手術(shù)成功率影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用壽命長、感染率低、并發(fā)癥少及使用方便等特點(diǎn)，是目前最常用的血管通路。既往研究顯示老年患者腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較年輕人早期失敗率升高[3]。這可能與老年人更易發(fā)生早期內(nèi)瘺血栓栓塞有關(guān)。然而本研究尚未發(fā)現(xiàn)年齡對內(nèi)瘺手術(shù)成功率的影響，年齡對內(nèi)瘺手術(shù)成功率的影響尚需行進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。由于女性患者橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑普遍較男性患者小，女性患者內(nèi)瘺成熟率要低于男性，因此男性患者的內(nèi)瘺手術(shù)成功率要高于女性患者，Hod T等[4]研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)，而本研究尚未發(fā)現(xiàn)性別對于內(nèi)瘺手術(shù)成功功率的相關(guān)性，這可能與樣本量中女性比例低有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者AVF不成熟率相比于非高血壓患者明顯升高，可能與高血壓患者內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血管舒張因子減少，血管內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤有關(guān)[5-6]。較多研究發(fā)現(xiàn)由于糖尿病患者外周血管硬化及內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等原因，其內(nèi)瘺不成熟的比例明顯升高，最高可達(dá)70%[7]。而本研究尚未發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病對內(nèi)瘺手術(shù)成功率的影響，需要進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。

白蛋白是反映終末期腎臟病（ESRD）患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的修復(fù)需要白蛋白的支持，若白蛋白水平過低，易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成及血管狹窄，有研究表明，與無低白蛋白血癥患者相比，低白蛋白血癥患者的內(nèi)瘺成熟率更低[8]，同時(shí)白蛋白還反應(yīng)ESRD患者的炎癥狀態(tài)及凝血功能，C反應(yīng)蛋白（CRP）是反映炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，由于炎癥過程中炎癥因子水平升高、氧化應(yīng)激、纖維細(xì)胞生長因子及血小板生長因子激活等共同作用，使血管管腔狹窄、血液粘稠度增加及血流速度減慢，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致AVF手術(shù)失敗[9]。纖維蛋白原（FBG）的上升提示著血液高凝狀態(tài)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此FBG異常的患者內(nèi)瘺手術(shù)失敗的可能性更高。而本研究中未發(fā)現(xiàn)白蛋白、C反應(yīng)蛋白及FBG對內(nèi)瘺手術(shù)等功率的影響，同時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)pro-BNP對內(nèi)瘺手術(shù)等功率的影響，需要行進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。血脂代謝異常是ESRD患者常見的并發(fā)癥，由于其血液粘滯度增加，更易出現(xiàn)脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)壁，致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，從而增加了AVF手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究也證實(shí)了高脂血癥與內(nèi)瘺阻塞間存在相關(guān)性[11]，這點(diǎn)與本文的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺手術(shù)失敗組的血磷水平高于成功組，且血磷水平是影響內(nèi)瘺手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素，但尚未發(fā)現(xiàn)PTH對內(nèi)瘺手術(shù)成功率的影響。這與彭曉梅等[12]研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道，血磷水平增高可能會(huì)直接導(dǎo)致血管損傷，包括血管鈣化、血管舒張能力下降、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和左心室肥大等[13]。

血管條件對內(nèi)瘺的功能至關(guān)重要，目前國內(nèi)外認(rèn)為內(nèi)瘺成熟的最小動(dòng)脈直徑為1.5 mm，最佳動(dòng)脈直徑＞2.0 mm，最小靜脈直徑為2.0 mm。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為靜脈直徑＞2.5 mm可以更好地預(yù)測內(nèi)瘺成熟[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺手術(shù)失敗組的橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑均小于成功組，且橈動(dòng)脈直徑是影響內(nèi)瘺手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。