腹腔鏡脾臟切除斷流術后腹腔出血的診治分析

劉明忠，柳鳳玲，朱卓立，陳磊

（四川省達州市中心醫院 肝膽外科，四川 達州）

0 引言

自1991年由Delaitre B等[1]完成首例腹腔鏡下脾臟切除術（Laparoscopic Splenectomy, LS）以來，經過20余年的發展，如今，腹腔鏡脾臟切除術聯合賁門周圍血管離斷術已成為治療肝硬化合并脾功能亢進、門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血的金標準[2]。而腹腔出血是其術后較為兇險的并發癥，死亡率較高[3]。

1 一般資料

采用回顧性橫斷面描述性研究方法。收集108例行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術病員的臨床資料，均來自達州市中心醫院肝膽外科，其中男67例，女41例，年齡21～65歲，平均47.3歲，乙型病毒性肝炎80例，自身免疫性肝炎后肝硬化5例，丙型病毒性肝炎18例，不明原因肝硬化5例，合并膽囊結石25例。術前評估肝功能達Child A級44例，B級64例。其中術后24 h內腹腔引流管引流血液量300 mL以內65例，300～600 mL 26例，600～1000 mL 13例，1000 mL以上4例，死亡3例。

2 處理方法

2.1 術前準備

所有患者術前常規評估肝功能Child分級。PLT至35×109/L以上后再手術。

2.2 手術過程

患者平臥，頭高腳低位，向右傾斜約15°。采用4～5孔法，術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，第二助手于患者右側。手術中氣腹壓力維持在10 mmHg。術中根據脾動脈顯露的情況不常規結扎脾動脈主干。用超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶后，建立胰尾及脾門后方隧道，注意胰腺尾部及結腸脾曲，用Endo-GIA直線型切割閉合器一次或分次切割閉合離斷脾蒂，不必先處理脾胃韌帶。脾上極多可見粗大的胃短靜脈，緊貼胃壁用Hemolock夾閉后離斷，過于粗短且分支較多可以用Endo-GIA直線切割閉合器。離斷脾膈韌帶后將脾臟完整切除裝標本袋，夾碎取出。

賁門周圍血管離斷時，超聲刀解剖胃壁離斷曲張血管Hemolock夾閉，分離切割胃底、胃后壁至賁門處食管下端，離斷胃后靜脈和左膈下靜脈。用Endo-GIA直線切割閉合器切斷胃冠狀靜脈及胃左動脈，切開賁門外漿膜，逐一向上將食管支靜脈，高位食管支切斷，異位高位食管支可以夾閉不斷。露出雙側膈肌腳，完成解剖食管下段約10 cm。食管后方通常無大的分支，但是黏連嚴重是注意損傷右胸膜反折引起氣胸。仔細檢查有無活動出血和胃壁損傷。有膽囊結石，最后做LC。在脾窩放置引流管1根，做LC的膽囊窩放置引流。縫合切口。

2.3 術后處理

術畢24 h內予以禁食，胃腸減壓，保肝，輸注Alb并利尿，預防感染等治療。重點關注腹腔引流管引流量、顏色，量大時查引流液血常規及腹腔引液淀粉酶值。術后出血量大有血壓改變，出血＞100 mL/h超過2 h，立即開腹止血。監測術后Hb、PLT、凝血現象、肝腎功能、電解質等變化。

3 治療結果

108例患者中，均為腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，合并膽囊結石患者同時行LC術，為同一組醫生完成，手術時間為（185.35±34.43）min，術中出血為（207.18±124.26）mL，術后第7天所有引流管拔出。術后住院時間為（15±7）d。14例患者術后出現左側胸腔積液，7例行胸腔穿刺引流后好轉。決定重返手術室的依據為：術后每小時活動出血＞200 mL，3 h后出血＞100 mL/h，監測Hb持續下降超過輸血量，或引流液Hb＞血液Hb，引流量＞100 mL/h；在安全的前提下嚴密觀察，血流動力學不穩定者重返手術室。

術后24 h內腹腔引流管引流血液量300 mL以內65例，300～600 mL 26例，600～1000 mL 13例，1000 mL以上4例，死亡3例。再次重返手術室9例，均為腹腔出血，再次手術率為8.33%，以早期手術為主，可能和經驗不足有關。再次手術發現脾床出血3例，胰尾出血2例，胃短血管出血1例，胃冠狀靜脈殘端出血2例，其中1例胃冠狀靜脈出血縫合后出血停止后再出血，DSA介入發現為胃左動脈分支出血，栓塞后好轉。有2例未發現活動性出血為陰性探查，加行脾床縫合。死亡3例，均為再次手術后死亡。1例術后24 h內出血1240 mL的患者通過糾正凝血功能紊亂，出血逐漸減少，最終治愈出院，見表1。

表1 不同出血量患者情況對比（n）

4 討論

腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化合并脾功能亢進、門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張的最佳手術方式，具有創傷小、住院時間短、術后“脾熱”出現率低的優點，其遠期預后和常規開腹手術相當[4-5]。

我們經過長期的總結發現做好以下步驟可以明顯減少術后出血的風險。

（1）做好術前的評估及凝血和肝功能保護：術前初次評估肝功能分級為Child C級患者保守治療后再評估肝功能恢復到Child B級即可行手術治療，若術前24 h再評估肝功能仍為Child C級則暫停手術。

（2）術中的難點與盲點：由于操作習慣和解剖因素，從脾臟上方開始的解剖出血風險較大，對脾蒂的顯露有限，使用Endo-GIA離斷脾蒂從下方往上方的操作直觀而可控，而且脾蒂下緣胰尾下方有恒定的一支左結腸靜脈屬支，在該屬支的外側可以很容易解剖出胰尾下后方間隙，容易打通脾蒂后方無血管隧道。先離斷脾蒂，再處理胃短血管，可提高手術安全。選用Endo-GIA離斷脾蒂，最后處理胃短血管，這樣容易解剖，不易發生難以控制出血，也不易損傷胃壁。對胃短血管曲張嚴重的患者可使用Endo-GIA離斷，也可縫合處理，均較安全。部分術后出血系脾床滲血所致，完成操作后常規沖洗腹腔，發現活動性出血則要仔細止血，以5-0 Prolene線縫合脾床尤為有效。肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張，血管壓力高、壁薄而迂曲，術中極易損傷，出現難以控制的大出血，對每一支穿支血管必須完全離斷，若血管團破裂出血可不必驚慌，因為已經切除脾臟，門脈回流壓力有所減少，出血時可以紗布塊壓迫，可見血管團縮小，再用雙極電凝處理，也可用5-0 Prolene線縫合。離斷食管下段血管前，優先處理粗大的胃冠狀靜脈，我們常規使用Endo-GIA將胃冠狀靜脈和胃左動脈一起離斷。

（3）術后嚴密的觀察：由于病員肝臟儲備功能千差萬別，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術也是對癥而非根本上的治療辦法。術后有可能出現各種各樣的并發癥也要有心理準備，術后24 h內，發現大的腹腔出血要綜合分析，盲目的再次手術反而會增加死亡率。當發現是血管性出血時應該當機立斷，早期再次手術會大大提高生存機會，遲疑的手術選擇往往會導致糟糕的結果。

因此，腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷是治療肝硬化門靜脈高壓癥的一種安全有效的微創治療選擇方法，隨著手術技術的提高和能量平臺的改進，手術越來越安全，腹腔出血等并發癥已經越來越少，已經成為外科治療肝硬化門脈高壓、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的標準手術。