新型冠狀病毒肺炎CT早期診斷價值

王賀，翟麗麗，王大維，賀永斌，孫鵬?

（1.長春市傳染病醫院，吉林 長春；2.長春市中心醫院，吉林 長春）

0 引言

2019年12月武漢出現新型冠狀病毒肺炎，通過呼吸道飛沫或接觸傳播，具有發病率高、傳染性強、傳染迅速等特點，人群普遍易感，對于中老年人或有基礎疾病人群威脅性較大。臨床表現多樣，早期表現隱匿，確診的金標準是新型冠狀病毒核酸檢測陽性，CT檢查具有簡單、敏感、快速等優勢，國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將CT檢查結果在疑似病例診斷、臨床分型、解除隔離和出院標準中列為重要的判斷依據?，F就有關新型冠狀病毒肺炎的早期CT表現匯報如下。

1 資料和方法

回顧性分析2020年1月19日到2020年2月20日，長春市傳染病醫院及長春市中心醫院共收治臨床確診病人44例。其中男24例，女20例，年齡10～87歲，平均44歲。其中早期病例40例。所有患者均在發病前14 d內有武漢市或其周邊居住或旅行史，或有與新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，部分呈聚集性發病史。臨床表現為不同程度的發熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。均經實驗室核酸檢測陽性（RT-PCR法）。

所有病人均采用菲利普公司生產的64層螺旋CT掃描，掃描范圍為胸廓入口至上腹部，仰臥位，頭先進，雙臂上舉，屏氣后掃描；球管電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，所有圖像均常規1.5 mm層厚及層間距重建。Matrix 512×512，FOV36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。

2 結果

CT征像（圖1～6）主要包括以下幾種情況：（1）病灶分布：病灶以肺外圍背側為主，以兩肺下葉為著（圖1～3、圖5、圖6），常緊貼胸膜，31例患者出現此種改變。（2）病灶形態：病灶形態以三種類型為主，即多葉多灶分布病灶139處（圖1～6），單葉片狀病灶21處和孤立性類圓形病灶5處。（3）病灶密度：所有病例均出現磨玻璃病灶，最低測得CT值約為600 Hu，病灶內血管穿行可清晰顯示（圖1～6），其中表現增粗血管影25處（圖1、圖2、圖5）；磨玻璃病灶與實性病灶共存8處（圖1、圖4）。（4）細網格征、碎石路征：在磨玻璃病灶內部?？梢娂毦W格狀陰影，類似鋪路石狀，稱為細網格征或鋪路石征（圖3），本組有38處。（5）結節伴暈征：實性結節病灶周圍出現磨玻璃密度影14處，表現為結節邊緣模糊，稱為“暈征”（圖4）。（6）長軸與胸膜平行：病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布（圖6），一般不引起胸膜反應。（7）空氣支氣管征：實變肺組織內可見含氣支氣管正常穿行12例（圖1、圖4～6），未見明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢。而晚期病變可以出現支氣管牽拉、扭曲征象。（8）病灶沿支氣管血管束分布：12處病灶可見常沿著支氣管血管束分布，從外周向中央進展亦如此表現。（9）血管增粗征：在亞實性病灶內部清晰顯示血管走行，部分血管管徑增粗，甚至比近端更粗，可能提示病理改變為血管周圍間質水腫，并非血管內徑增粗（圖2、圖5），本組病例中可見25處。

圖1 雙肺下葉胸膜下多發斑片狀磨玻璃影，左肺下葉部分病灶緊鄰胸膜，右肺下葉病灶內可見空氣支氣管征及增粗血管影（箭）

圖2 雙肺下葉見小片狀磨玻璃影，左肺下葉病灶內可見增粗血管影（箭）

圖3 雙肺下葉磨玻璃影，其內可見細網格影，呈“碎石路”征改變

圖4 右肺中葉片狀磨玻璃影，其內多發結節狀實變影，左肺舌葉及雙肺下葉多發實性結，周圍出現磨玻璃影，呈“暈征”改變

圖5 雙肺下葉見小片狀磨玻璃影，其中右肺下葉病灶內可見空氣支氣管征（箭）

圖6 雙肺下葉磨玻璃影，沿胸膜下呈長條片狀分布，長軸與胸膜平行

3 討論

對新型冠狀病毒肺炎，其核酸檢測是主要的檢測方式，但因存在對不同的感染病程、取樣方法的異同、檢測試劑的差異、判讀標準不同等，使檢測結果存在滯后性，導致核酸檢測技術常常出現“假陰性”結果。尤其對于時間緊促，不同廠家產品的質量和穩定性差別很大，所生產的試劑會影響到檢測效果。另外，對不同人體在感染病毒后，體液中病毒的數量、毒性、分布與臨床癥狀嚴重程度相關性尚不明確。

參照《新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷：中華醫學會放射學分會專家推薦意見（第一版）》[1]，根據發病時間及機體對病毒反應的不同，推薦將CT影像分為四期。在確診病例動態監測中，患者起病后CT檢查首次發現病灶，或者為密切接觸無癥狀者篩查發現病灶，且病灶相對局限（單葉病灶未達肺葉1/2范圍，多葉多發病灶且最大病灶未達到肺段范圍），納入早期范疇；進展期指在早期基礎上病灶進一步增多、擴大[2]；重癥期指病灶發展達到高峰，一般在發病2周左右；消散期指病灶趨于吸收、纖維化過程。在實際觀察中也發現病灶此消彼長的現象、影像與臨床癥狀并不同步、病灶快速吸收、磨玻璃陰影與纖維病灶并存的案例，但為方便判斷影像演變進程，分期仍具有較好的參考意義。

由于普通X線分辨率低，對早期病例容易漏診，因此常常應用CT來篩查，普通型患者CT多表現為散在分布斑片狀磨玻璃影，以胸膜下區為主，提示新冠肺炎病變多首先侵犯外周肺組織的細支氣管及肺泡上皮，病灶分布逐步從外周向中央擴展。病灶呈多葉多灶、單葉片狀或呈類圓形孤立性病灶，磨玻璃影多見，可能是由于不同程度的肺泡損傷，肺泡內炎細細胞浸潤所致，早期雙肺下葉為主。右下葉多于左下葉，可能與右下葉支氣管管腔較粗而短、病變更易進入有關，病灶呈間葉。病灶內多可見血管走行，部分血管增粗，亦可見空氣支氣管征改變。病灶內可見細網格影，呈“碎石路”征改變，COVID-19患者肺內可見以淋巴細胞滲出為主的炎細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血、肺泡腔內液體滲出和小葉間隔間質水腫[3]。CT提示小葉間隔增厚，反映間質性病變，病灶沿支氣管血管束走行分布，都符合肺部病毒感染病理特性。病灶不沿肺葉或肺段分布，而是沿胸膜下長軸分布[4]，提示病理改變：病變首先累及皮層肺組織，這對細菌性肺炎病灶分布有一定的鑒別意義。同時，新冠肺炎早期病灶內部未見明顯空洞和肺氣囊形成，極少見到樹芽征；早期病例雙側胸腔未見明顯積液；一般未見明顯縱隔淋巴結腫大，提示病情較輕微，臨床癥狀不典型而容易漏診[5-6]。

新型冠狀肺炎確診依靠病毒核酸檢測，但核酸檢測間隔周期較長且存在假陰性，影像學檢查尤其是CT檢查對于檢出病灶非常敏感，且具有明顯的影像學特征。

通過識別新冠肺炎CT早期征象及動態演變過程，結合流行病學史及臨床資料，能夠及早發現病變，觀察病變范圍，評價病變嚴重程度，對于臨床前期的篩查、診斷及監測治療效果中具有不可替代的作用。