Carisolv化學機械法治療乳牙齲病效果的Meta分析

趙 媛,劉大勇,田 詠,白大兵

（1.天津市海河醫院口腔科，天津300350；2.天津醫科大學口腔醫院牙體牙髓科，天津300070；3.天津市海河醫院康復科，天津300350）

乳牙齲病是兒童最好發的口腔疾患，第4次中國口腔健康流行病學調查報告［1］顯示：我國5歲兒童乳牙患齲率呈現上升趨勢，較十年前升高了5.8%。乳牙齲病不僅影響兒童的咀嚼功能，還會增加恒牙列特別是第一恒磨牙的患齲風險［2］。傳統牙鉆在治療過程中產生的疼痛和噪聲，會引起兒童緊張和焦慮的情緒，以致患兒不能積極配合治療，影響治療效果，甚至錯過了最佳治療時機而造成乳牙早失［3］，因此亟待尋找一種更加適于兒童乳牙齲病治療的新方法。隨著保存牙科學的不斷進步，一種全新的微創治療方式逐漸被大眾知曉。Carisolv法誕生于瑞典，2001年進入中國并以“伢典”命名，因其先進的去腐理念以及無鉆、無痛和無感染的優點，在很多國家已成為常規治療方法。與傳統齲病治療方式比較，Carisolv化學機械法是否更加適合用于兒童乳牙齲病的治療，目前尚缺乏循證醫學的證據。本研究對Carisolv化學機械法用于兒童乳牙齲病的治療效果進行Meta分析，為該方法廣泛應用于臨床提供更加有力的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準納入標準：①研究對象：4歲≤年齡≤12歲，有1顆或多顆乳牙齲病的兒童；②研究類型：至少包含Carisolv化學機械法和一種傳統齲病治療且設計為完全隨機對照研究的臨床試驗（完全隨機指采用拋硬幣、抽簽和隨機數字表等簡單隨機法，或分層隨機法、區組隨機法和計算機隨機法等方式來進行分組）；③研究語種：中文、英文；④結局指標：主要觀察指標有治療過程中的無痛率、治療后隨訪期間并發癥（繼發齲、牙髓炎、根尖周炎、充填物脫落和邊緣微隙及著色情況等）的發生率和再次治療時兒童的選擇偏好。⑤原文獻為全文完整的一次研究。

排除標準：①動物實驗或體外試驗；②半隨機對照試驗，即試驗設計中只提及“隨機”字樣，未明確給出隨機方案或按照門診日期先后、就診順序奇偶數、治療方法選擇不同等進行分組的試驗；③研究對象不只包含乳牙，還涉及年輕恒牙的試驗；④試驗對象包含4歲以下低齡兒童的試驗；⑤存在研究設計缺陷、質量差、數據不完整、不包含結局指標和重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略中文關鍵詞：“伢典”“化學機械法”“乳牙”“微創”。英文關鍵詞：“Carisolv”“Chemomechanical method”“Deciduous Teeth”“Primary Teeth”。檢索數據來自PubMed、中國知網（CNKI）、Medline、Wiley online library、萬方和維普數據庫。檢索時限：自建庫至2020年10月31日。

1.3 文獻篩選和數據提取由2名主要評價員嚴格按照設定的納入和排除標準，獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，意見有分歧時互相討論或請教第3位評價員，以達成共識。提取的數據包括第一作者姓名、發表年份和刊物、研究對象的一般資料、納入和排除標準、試驗干預和對照措施、結局指標、失訪人數及其原因及隨訪時間。

1.4 納入文獻質量評價根據Cochrane協作網提供的第5.1.0版偏倚風險評估工具對納入的隨機對照試驗進行方法學質量分析。評價內容：①選擇偏倚（包括隨機序列生成和分配隱匿）；②實施偏倚（未對受試者和試驗人員實施盲法）；③測量偏倚（未對結局評估員實施盲法）；④隨訪偏倚（結果數據不完整）；⑤報告偏倚（選擇性報告研究結果）；⑥其他偏倚（特殊研究設計相關偏倚，如整群隨機的招募和交叉試驗中的滯留、提前終止研究、未施盲試驗的區組隨機、基線不平衡和有欺騙行為等）。

1.5 統計學分析采用RevMan5.3軟件對納入的研究先進行χ2檢驗，判斷異質性大小。當I2≤50%，P＞0.1時，提示各研究是同質的，采用固定效應模型來描述；當I2＞50%，P≤0.1時，提示各研究間異質性明顯，采用亞組分析來降低異質性。對于異質性無法降低，但可以從臨床角度對數據進行組合的，則采用隨機效應模型來描述。無痛率和選擇偏好比例采用比值比（odds ratio，OR）表示，并發癥發生率采用相對危險度（risk ratio，RR）作為效應量，報告95%置信區間（95%CI）并繪制森林圖和漏斗圖。以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果通過檢索相應關鍵詞、閱讀題目和摘要，初步納入文獻79篇，進一步仔細通讀全文，嚴格按照納入和排除標準，排除文獻68篇，最終納入英文文獻5篇，中文文獻6篇，共計11篇［4-14］。

2.2 文獻基本特征納入的11篇完全隨機對照研究共包括645例患兒的1 051顆患牙。4篇研究［5，9，13-14］未提及所研究的牙位，其他7篇研究除BERGMANN等［4］的研究中對照組納入了2顆乳切牙外，其余研究牙位均為乳磨牙。所納入研究患者的年齡、性別和病損程度等一般資料相似性較好，基線一致，具有可比性。見表1。

表1 納入文獻基本特征Tab.1 Basic features of included literatures

2.3 文獻質量評價納入的11項研究中，1項研究［4］采用密閉的隨機信封，1項研究［7］采用連續編號的隨機信封，1項研究［9］采用電腦隨機分組，1項研究［11］采用計算機隨機數字發生器，這4項研究分配隱匿得當；余下7項研究中，2項研究［5-6］采用翻轉硬幣，3項研究［8，10，12］采用簡單隨機數表法，1項研究［13］采用抽簽，1項研究［14］采用隨機綜合平衡法，均未提及分配隱匿情況。由于試驗組和對照組的去腐操作方式完全不同，無法實施盲法，但不會影響結果的判斷。見表2。

2.4 患者治療過程中的無痛率9項研究［4-7，9-11，13-14］報道了患者治療過程中的無痛率，1項研究［8］采用改良面部疼痛量表對患兒治療過程中的疼痛感知進行量化評分，但從該篇文獻中無法提取相關信息轉化成無痛率，故不納入本項指標分析中。

納入的9項研究均以Carisolv化學機械法作為試驗的干預措施，根據對照組采用的去腐器械不同，分為2個亞組：Carisolv與旋轉器械（高速、低速牙鉆）對比的7項研究［4-6，9-10，13-14］和Carisolv與手用器械對比的2項研究［7，11］。

表2 納入文獻質量評價Tab.2 Quality evaluation of included literatures

各亞組內和亞組間異質性均小于50%，故選擇固定效應模型進行Meta分析。①Carisolv與旋轉器械對比：7項研究［4-6，9-10，13-14］異質性不明顯（P=0.07，I2=49%），OR=4.73，95%CI：3.30～6.77，Z=8.46，P＜0.01，提示采用Carisolv去腐無痛率高于旋轉器械。②Carisolv與手用器械對比：2項研究［7，11］不存在異質性（P=0.72，I2=0%），OR=5.92，95%CI：1.97～17.74，Z=3.17，P=0.002，提示采用Carisolv去腐無痛率高于手用器械。全部研究（總體分析OR=4.84，95%CI：3.44～6.81，Z=9.04，P＜0.01），表明與其他傳統齲病治療方式比較，采用Carisolv化學機械法的無痛率明顯提高，所納入研究的原始數據、效應量和分析結果見圖1。

2.5 治療后隨訪期間患者并發癥的發生率5項研究［4-5，9-10，12］報道了治療后隨訪期間患者并發癥的發生率，其中2項研究［9-10］報道的隨訪時間為治療后1年，3項研究［4-5，12］報道的隨訪時間為治療后6個月。5項研究［4-5，9-10，12］之間異質性不明顯（P=0.14，I2=42%），故選擇固定效應模型進行Meta分析（RR=0.37，95%CI：0.21～0.63，Z=3.60，P=0.000 3），提示Carisolv化學機械法治療后患者并發癥發生率低于傳統方法。見圖2。

2.6 再次治療時兒童患者的選擇偏好4項研究［4-6，8］報道了再次治療時兒童患者的選擇偏好，這4項研究之間異質性明顯（P＜0.01，I2=89%），故采用隨機效應模型進行Meta分析（OR=16.99，95%CI：1.50～192.31，Z=2.29，P=0.02），說明兒童患者在選擇再次治療的方法時更傾向于Carisolv化學機械法，但偏好性比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖3。

2.7 發表偏倚分析各項結局指標的漏斗圖均呈基本對稱分布，表明所納入的研究無明顯發表偏倚。見圖4。

3 討 論

Carisolv是一種新型的微創化學機械技術，其凝膠由次氯酸鈉、亮氨酸、賴氨酸和谷氨酸組成，能有選擇性地破壞齲損組織中的變性膠原纖維，使軟化牙本質與健康牙體組織分離，采用手用工具就可以較輕松地、無痛地將其刮除干凈［15］。雖然采用Carisolv會有刺激性氣味和不好的味道［16］，總體治療時間也比使用牙鉆長［17］，但考慮到該方法無傳統牙鉆產生的震動、噪音，無旋轉產熱對牙髓的刺激，也無需預防性擴展，具有無痛、最小程度破壞健康牙體組織和遠期并發癥較少等優點［18］，能降低患者對牙科治療的恐懼感，極其適合用于兒童、較敏感以及牙科畏懼癥患者的治療［19-20］。

Carisolv進入中國已有近20年時間，在我國很多地區都已被應用于臨床治療中，但由于學者和醫生們對Carisolv化學機械法能否替代傳統齲病治療方法的認可程度不一致，再加上該方法治療時間相對較長和費用較高等缺點［21-22］，嚴重阻礙了其廣泛應用于臨床的進程，因此還需要更多全面、深入的相關研究來佐證。

圖1 納入研究中患者的無痛率Fig.1 Painless rates of patients in included studies

圖2 治療后隨訪期間患者并發癥的發生率Fig.2 Postoperative complications rate of patients during follow-up after treatment

圖3 再次治療時兒童患者的選擇偏好Fig.3 Choice preference of pediatric patients in retreatment

李艷等［23］和王云等［24］分別對Carisolv化學機械法與傳統齲病治療方法的比較進行了Meta分析，但所報道的結局指標更側重于去腐效率方面。本研究主要從治療過程中患者的無痛率、治療后隨訪期間患者并發癥的發生率和再次治療時兒童患者的選擇偏好3個方面，對Carisolv化學機械法治療兒童乳牙齲病的效果進行闡述。

圖4 納入研究的發表偏倚Fig.4 Publication bias of included studies

兒童對于疼痛的感知相對更加敏銳，接受治療前最關心的問題可能就是會不會產生疼痛。研究［25-26］表明：曾經的疼痛經歷是導致兒童牙科畏懼癥產生的重要原因之一。疼痛會加劇兒童對治療的抵觸情緒，不配合醫生治療，不僅降低了治療效率和效果，而且容易發生醫療安全事故，因此無痛或疼痛程度相對較輕的治療方式更會得到兒童、家長和醫生的青睞［27］。姚敏等［28］曾采用VAS視覺模擬評分量表、Frankl依從性量表、Kuttner量表和Houpt行為量表4種心理評價量表評估患兒去腐過程中的疼痛程度，發現Carisolv化學機械法使患兒的疼痛感更輕，配合程度更高，耐受行為更好。本研究結果也表明：Carisolv化學機械法的無痛率明顯高于其他傳統齲病治療方法，采用Carisolv化學機械法治療兒童齲病可以極大緩解兒童的畏懼和緊張情緒，使其能夠在舒適及愉快的環境中接受安全和有效的治療。

充填物邊緣微滲漏是引起齲病治療后并發癥的主要原因之一［29］，Carisolv化學機械法處理后的牙體組織表面更粗糙，較傳統方法處理后的牙本質表面具有更好的結合性能，可減少充填物邊緣縫隙、邊緣著色、繼發齲和充填材料脫落等并發癥的發生［30］。本研究結果表明：Carisolv化學機械法的治療后患者并發癥發生率較低，這意味著治療周期、復診次數也相應減少，不會影響兒童和家長的正常學習和工作，非常適合用于兒童尤其是學齡期兒童的齲病治療。

納入的4項關于兒童患者再次治療時對方法的選擇偏好的研究異質性較大，考慮可能的原因：①其中1項研究［8］對比了Carisolv、Papacarie和旋轉器械3種不同的齲病治療方式，該研究中采用Carisolv處理齲損部位的作用時間是60 s，而采用Papacarie的作用時間是40～60 s，由于Papacarie的作用時間相對更短，多數患兒傾向于選擇Papacarie。以往大部分研究中，Carisolv的作用時間多為30 s，該研究中延長Carisolv的作用時間是否可增強去齲效果，還有待進一步探討。②余下3項研究中，1項研究［4］是關于Carisolv與高速旋轉器械的對比，2項研究［5-6］是關于Carisolv與低速旋轉器械的對比，但由于納入的研究過少，無法通過亞組分析來降低異質性。目前關于選擇偏好的研究試驗較少，且該指標本身主觀性極強，因此需要進一步收集更多的相關研究，盡量減少各種干擾因素對結局指標的影響。

本研究還存在一些局限性：①納入文獻數量較少，總樣本量偏小，部分文獻設計不夠嚴謹，缺少分配隱匿和隨訪觀察；②旋轉器械分為高速器械和低速器械，這2種不同轉速的器械可能在一定程度上影響結局指標，由于部分患者在采用Carisolv或低速旋轉器械去腐前，須先采用高速牙鉆打開通路或修整齲洞外形，不便區分統計，因此本研究在分析數據時未將不同轉速器械與Carisolv分別對比，這可能也是導致研究的異質性偏高的原因之一。

接受Carisolv化學機械法治療的兒童疼痛程度和并發癥均更少，該方法也更易被兒童接受，是一種非常適合用于兒童乳牙齲病治療的技術，可在臨床中廣泛使用，但仍需更多大樣本、設計縝密的高質量完全隨機對照試驗來進一步驗證其安全性及有效性。