海南省成人經典型與勞力型熱射病病例系列分析

周攀豪，胡志華，何碧凝，趙智梅，杜鵬舉，李 艷，陳曉松

熱射?。℉eat Stroke，HS）即重癥中暑，是由于機體暴露于熱環境中或者劇烈運動后引起的體溫調節中樞障礙從而導致發熱與散熱失衡所引起的一種急危重癥[1-2]。根據發病原因及易感人群的不同，熱射病又分為經典型熱射病和勞力型熱射病兩型[3-6]。經典型熱射?。–lassic Heat Stroke，CHS），也稱非勞力型熱射病，主要是由于機體被動顯露于高溫環境中，體溫調節功能障礙致散熱減少引起，常見的發病人群為老、弱、病、幼[7]。勞力型熱射病（Exertional Heat Stroke，EHS），主要是由于機體顯露于高溫環境中，劇烈運動致內源性產熱過多引起，常見于夏季暴露于熱環境下的健康成年人[7-8]。熱射病的主要發病原因是對高溫環境適應不充分。發病具備3個主要條件：高溫（＞32℃）、高濕（＞60%）和通風條件差。長時間工作或者強體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高溫環境適應者容易發生熱射病。

隨著全球對熱射病的關注越來越高，其診斷并不困難，但治療棘手。目前主要是對癥治療，缺乏行之有效的對因治療，故其臨床療效欠佳，這也是造成熱射病死亡率走高的主要原因，同時也讓廣大臨床工作者遇到此病時倍感壓力。但熱射病本質是一種可預防、可控制的疾病，只要預防得當或者早期能進行識別，將其扼殺在中暑前期，使其不發展至熱射病階段，這樣其發病率及死亡率就可得到有效控制。目前有關熱射病的研究主要集中在其相關生物標志物、病理生理、發病機制、診斷及治療等方面的研究；有關其臨床特征方面的資料仍然缺乏。如有關熱射病的發病機制國內外專家學者已有非常成熟的研究。研究機制已經從機體整體到單個器官等多方面的系統研究，有的甚至到了基因水平，如：熱休克蛋白的基因表達。治療方面目前主要是對癥治療。由于熱射病的發病機制主要是由于高熱引起機體的熱損傷，熱損傷是起始因子，所以治療熱射病首要基礎就是降溫，這也是治療熱射病的關鍵。關于這方面的研究已經相當成熟，已然達成共識?？焖俳禍貨Q定預后，可選用體內（藥物）+體外（物理）降溫。其他的治療主要也是對癥為主，如改善循環，防治并發癥、血液凈化治療等。目前熱射病發病率及死亡率逐漸走高，但關于熱射病的治療缺乏統一的指南、流程圖等[9]，在今后的研究中可以加強該方面的研究。隨著研究的深入，有關熱射病特效藥物的研究也逐漸增多，如：夏振娜通過對小鼠的研究證實右美托咪啶可減輕對小鼠的炎癥反應及多器官損傷[10]；吳振華通過對大鼠的研究證實烏司他丁及肝素對大鼠的神經系統具有保護作用[11]；張曉亮等人通過對小鼠的研究證實紅景天苷對小鼠肝功能具有保護作用[12]。有關熱射病特效藥物方面的研究，也將是今后研究的一大熱點。目前的局限性，在于熱射病既無特效藥物也無特殊的治療方法，有關于這方面的研究今后有待進一步加強，但唯一行之有效的方法仍然是預防[2]。

海南省，作為我國僅有的四大熱帶地區之一，地處熱帶北緣，當地常受熱帶季風氣候的影響，終年高溫、高濕，占據熱射病發病的三個條件之二條。為此，針對其熱射病究竟呈現什么樣的特點，筆者調查統計了海南省2010-2019年經典型與勞力型熱射病患病人數及相關資料，并對其進行綜合分析，總結如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇海南省部分地區醫院2010-01-01至2019-12-31明確診斷為熱射病的患者。納入標準：所有熱射病病例均符合國家衛生健康委員會（2010-2019年）逐年發布的各版《職業性中暑的診斷》[13-14]；全軍熱射病防治專家組聯合全軍重癥醫學專業委員會（2010-2019年）逐年編寫的各版《中國熱射病診斷與治療專家共識》里熱射病的診斷標準[4,15]。具體如下：（1）病史信息：①暴露于高溫、高濕環境；②高強度運動。（2）臨床表現：①中樞神經系統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；②核心溫度超過40℃；③多器官(≥2個)功能損傷表現（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴重凝血功能障礙或DIC。（3）診斷條件：由病史信息中任意一條加上臨床表現中的任意一條，且不能用其他原因解釋時。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）未能提供所需準確基本資料（如人口學特征、臨床表現、實驗室檢查）的患者。

1.2 研究方法 海南省上述地區醫院近十年病例數共計177例，有30例患者年齡＜18歲，有15例患者資料由于年代較久遠，醫院系統更新換代，造成數據丟失，有10例患者未能準確提供所需基本資料，予以剔除。通過納入與排除標準，對符合入組的122例成人熱射病患者進行回顧性研究分析，了解其臨床資料（分型、性別、年齡、發病年份及月份、住院天數等）及實驗室相關檢驗指標（血常規、肝功能、腎功能、凝血功能、電解質、炎癥指標等），分析海南省居民熱射病患病人數的特點，并比較經典型熱射病與勞力型熱射病之間的異同點。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件，計量資料進行正態性檢驗，正態分布數據以均數±標準差（±s）表示，滿足正態性和方差齊性的組間均值比較采用t檢驗，非正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間分布位置比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney檢驗），以P＜0.05為有統計學意義。計數資料以頻數和構成比進行統計描述，組間構成比的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

圖1 122例熱射病患病人數年份構成

圖2 122例熱射病患病人數月份構成

圖3 122例熱射病患者職業構成

圖4 122例熱射病患者熱射病省份構成

2 結 果

2.1 122例患者基本資料

2.1.1 臨床資料構成 122例熱射病患者，其中，經典型熱射病41例（占33.6%），勞力型熱射病81例（占66.4%）；男性102例（占83.6%），女性20例（占16.4%）；平均年齡年齡（47.43±18.45）歲；預后[好轉87例（占71.3%），死亡16例（占13.1%），自動出院13例（占10.7%），其他6例（占4.9%）]；平均住院天數10.70天。

2.1.2 患病年份及月份構成 2010-2019年熱射病患病人數呈現上升的趨勢。具體數據見圖1。海南省熱射病基本全年均可發病。具體數據見圖2。

2.1.3 職業及省份構成 122例熱射病患者職業構成中，高溫作業的職業發生熱射病的概率更高。見圖3。海南省熱射病患病人數涉及全國24個省、市、自治區等地區；其中，海南省內58例（占47.5%），省外合計64例（占52.5%），省外患病人數略大于省內本地居民患病人數，見圖4。

2.1.4 意識障礙、基礎疾病及并發癥構成 意識障礙、基礎疾病及并發癥構成 根據患者意識程度劃分，見圖5。既往體健，無任何慢性疾病患病人數95例（77.9%），合并有高血壓、糖尿病、冠心病及精神系統疾病的患病人數27例（22.1%）；出現相應的臨床并發癥（如MODS、DIC、休克等）之一的患病人數61例（50%），未出現上述并發癥之一的患病人數61例（50%）。16例死亡病例中有15例至少出現上述一種臨床并發癥，16例死亡病例中有15例意識狀態為昏迷，應當重點關注。

2.2 經典型與勞力型熱射病患者分組對比

2.2.1 臨床資料 兩組患者一般資料比較，見表1。

2.2.2 實驗室資料

2.2.2.1 血常規 RBC、HB、HCT三項指標較高的勞力型熱射病相較于經典型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05），其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2.2.2 肝功能 ALT、AST兩項指標較高的經典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2.2.3 腎功能 UA指標較高的勞力型熱射病相較于經典型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

圖5 122例熱射病患者意識狀態構成

表1 兩組患者一般資料比較

2.2.2.4 凝血功能 PT、PT-INR、APTT等三項指標較高的經典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表2 兩組患者血常規指標比較

表3 兩組患者肝功能指標比較

表4 兩組患者腎功能指標比較

表5 兩組患者凝血功能指標比較

表6 兩組患者心肌酶學指標比較

表7 兩組患者電解質指標比較

表8 兩組患者炎癥指標比較

2.2.2.5 心肌酶學 CK-MB較高的經典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表6。

2.2.2.6 電解質 Ca較高的勞力型熱射病相較于經典型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表7。

2.2.2.7 炎癥指標 CRP較高的經典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統計學意義（P＞0.05），見表8。

3 討 論

近年來，隨著全球氣候變暖，各地氣溫不斷攀升，熱射病患病人數明顯增加。海南省，作為我國僅有的四大熱帶地區之一，其患病人數也呈現波動上升的趨勢，但卻表現出其自身獨有的特點。本次研究通過調查收集2010-2019年海南省各地區醫院熱射病患病人數，經過納入與排除標準，共計122例熱射病患者符合入組條件。通過本次研究，海南省熱射病呈現如下特點：

3.1 海南省熱射病總特點 首先，該地區發病人群主要以高溫作業（工人、農民）的勞力型熱射病居多，且大多數為男性患者，該部分人群基本上為無特殊病史的健康成年人，這符合勞力型熱射病發病的好發人群[16]；這可能也與傳統家庭觀，男性自身條件的先天優勢，從事強體力勞動有關。

其次，該地區熱射病發病率逐年增加，且基本上全年均可發病，以5-7月發病人數居多，6月最多，達29例，這與國內某些流行病學研究及海南省吳慧等人關于海南省中暑天數的時空分布特征及其變化的研究相符合[16-18]；這可能與氣溫的上升以及對于熱射病的認識及診斷水平不斷提高有關。

最后，健康成年人群患病人數（95/122）比有基礎疾病人群患病人數（27/122）更高，但有基礎性疾病的人群死亡人數（8/27）比健康成年人死亡人數（8/95）更高，且出現熱射病臨床并發癥（MODS、DIC、休克等）的人群死亡人數更多（15/62＞1/60），意識狀態為昏迷的患者死亡人數最多（15/53），這與國內楊昌偉等人的研究相符合[19]。

3.2 海南省經典型與勞力型熱射病分組比較特點

3.2.1 一般基線資料對比 一般基線資料對比見表9。

表9 一般基線資料對比

3.2.2 發病相關因素對比 41例經典型熱射病患者中，合并有慢性疾病者19例（占46.34%），無慢性疾病者22例（占53.66%）；81例勞力型熱射病患者中，合并有慢性疾病者8例（占9.88%），無慢性疾病者73例（占90.12%）。合并有慢性疾病的經典型熱射病患者顯著高于勞力型熱射病患者，且兩者之間有統計學意義（P=0.00）。經典型熱射病通常發生于高溫、高濕、通風條件差且有基礎疾病的老年人；勞力型熱射病通常發生于高溫、高濕、劇烈運動且無特殊疾病的健康成年人。

3.2.3 發病特點 41例經典型熱射病患者中，有并發癥者25例（占60.98%），無并發癥者16例（占39.02%）；根據生命體征表現：平均體溫（39.39±1.66）℃，平均收縮壓（122.66±30.08）mmHg，平均舒張壓（73.12±16.98）mmHg；根據意識狀態劃分：意識清醒8例、嗜睡0例、意識模糊11例、昏睡2例、譫妄0例、昏迷20例。81例勞力型熱射病患者中，有并發癥者37例（占45.68%），無并發癥者44例（占54.32%）；根據生命體征表現：平均體溫（38.70±1.90）℃，平均收縮壓（116.83±22.38）mmHg，平均舒張壓（70.67±15.32）mmHg；根據意識狀態劃分：意識清醒20例、嗜睡4例、意識模糊19例、昏睡1例、譫妄4例、昏迷33例。兩者在有無并發癥、生命體征及意識狀態對比上均無統計學意義（P＞0.05），說明兩型熱射病在臨床表現上無明顯差異。

根據實驗室檢查：血常規中RBC、HB及HCT，勞力型熱射病患者均高于經典型熱射病患者，這可能與熱射病引起脫水有關，據有關研究表明，經典型熱射病是由體溫調節障礙導致的散熱能力下降引起，好發于老弱病幼等人群，通常起病較緩慢；而勞力型熱射病則是由暴露于高溫、高濕環境中產熱過多引起，通常起病較迅速，所以兩者相較，勞力型熱射病比經典型熱射病對脫水更加敏感，短時間內內環境波動相對劇烈，血液濃縮更加明顯，即表現為血常規上述三個指標；腎功能中UA，勞力型熱射病患者明顯高于經典型熱射病患者，這可能由于勞力型熱射病患者短時間內大量脫水，血容量相對減少，腎小球濾過率降低，腎臟排泄功能受阻，故表現為腎功能受損明顯，以UA表現尤為明顯，而在Cr、BUN等指標上，兩者比較均無統計學意義；熱射病對肝臟、心肌、凝血功能等均具有損傷作用，在此次研究中，肝功能（ALT、AST）、心肌酶學（CK-MB）、凝血功能（PT、PTINR、APTT）等指標中，勞力型熱射病均低于經典型熱射?。贿@可能與勞力型熱射病患者預后更好相關，說明反應臟器功能的指標越低，器官損傷越小，預后可能更好。而在總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、CK、CTNI、Fib、PCT等指標上，兩者比較均無統計學意義。本研究同時也發現，血鈣水平及炎癥指標相對較平穩的勞力型熱射病，其預后更佳，這可能是勞力型熱射病的相對的保護因素，具體原因有待進一步研究說明。

3.2.4 預后 41例經典型熱射病患者中，自動出院6例（14.63%）、好轉21例（51.22%）、死亡11例（26.83%）、其他3例（7.32%）；81例勞力型熱射病患者中，自動出院7例（8.64%）、好轉66例（81.48%）、死亡5例（6.17%）、其他3例（3.70%）。綜上，經典型熱射病患者死亡率顯著高于勞力型熱射病，兩者比較有統計學意義（P=0.004）。通過分析，考慮以上原因有三：首先，年齡較小、身體狀況相對較好的勞力型熱射病患者住院時間更短、預后更佳。其次，反應臟器功能的指標越低（ALT、AST、CK-MB、PT、PTINR、APTT等指標中，勞力型熱射病均低于經典型熱射病），臟器功能損傷越小，預后更好；這與熱射病的發病機制及國內相關研究相悖[20-23]，具體分析見后述。第三，血鈣水平及炎癥指標相對較平穩的勞力型熱射病，其預后更佳，這可能是勞力型熱射病的相對的保護因素，具體原因有待進一步研究說明。

4 小 結

通過對海南省熱射病相關資料分析發現，有三方面特點：（1）發病時間及趨勢：隨著全球氣溫的持續走高，海南省熱射病患病人數與全國大部分地區一樣，呈現上升趨勢，且基本全年均可發病，以5-7月患病人數居多，6月最多；并且以高溫作業的健康成年男性為主勞力型熱射病患者居多。（2）病種類型及預后：勞力型熱射病發病年齡（40.30±14.22），經典型熱射病發病年齡（61.54±17.84）。年齡相對較小、無慢性疾病的健康成年人為主的勞力型熱射病，相比經典型熱射病，其住院時間更短，預后更好。隨著自由貿易港及貿易區等國家政策在海南的相繼推出，“海漂”人群的不斷增長，本研究發現勞力型熱射病好發于外地人，經典型熱射病好發于本地人。（3）臟器損害及差異：勞力型熱射病發病迅速，血液濃縮、腎小球濾過率降低更加明顯。熱射病患者對于器官功能（肝臟、心臟）及凝血功能等都具有損傷作用[24]，但此研究表明勞力型熱射病相較于經典型熱射病，對器官功能的損傷更輕。這與我國其他相關研究相悖。究其原因，考慮有四：（1）本次研究尚不能得到整個海南省的數據，可能與納入的樣本數過小有關；（2）本研究屬于回顧性研究分析，通過納入與排除標準，可能不可避免的產生選擇偏倚及回憶偏倚；（3）本次研究病例選擇時間跨度過長，而關于熱射病的定義及診斷標準也同樣在不斷更新，產生了不一致性；（4）海南省醫療水平相對落后，對于熱射病的診斷欠規范。但這也有可能就是海南省熱射病的特征之一，因為缺乏大規模的臨床研究，所以無法明確，待后續相關研究明確后再統一討論。

總之，針對熱射病，應當從預防及救治等兩方面著手防控處置。

一是要強化預防。應當加強對高危月份及高危職業的熱射病宣教，增強人民群眾對于熱射病的認識，引導民眾進行熱習服，防患于未然。經過對熱射病重點人群的重點關注，共同預防，從而減少熱射病的患病率及死亡率。

二是要救治有序。在熱射病治療中，降溫是首要[4,25-27]；其次應當加強補液，糾正水電解質紊亂，保持充足的血容量；同時應加強對臟器功能的保護，動態監測反應相關臟器功能指標[28-29]。意識狀態為昏迷且出現相應的臨床并發癥的患者，死亡率更高，應當提高甄別能力，重點關注，提前預防，避免熱射病并發癥發生。