慢乙肝臨床治愈離我們還有多遠

□天津市第二人民醫院副主任醫師 王瑞

慢乙肝臨床治愈的概念是在2015年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》中提出。2017年EASL指南把表面抗原清除作為功能性治愈的概念。所以現在全世界基本達成共識，對于慢乙肝患者在合適的情況下是可以追求功能性治愈的。

慢乙肝追求臨床治愈的價值是不言而喻的。我國是肝炎大國，也是肝硬化、肝癌高發國家。我國肝癌的發生80%都來自于乙型肝炎病毒（HBV）感染。所以慢乙肝的危害在于慢乙肝反復持續進展以后，就會發展為肝硬化終末期事件，甚至肝癌。慢乙肝直接影響到中國人民的健康，也增加乙肝感染后的病死率，所以目前慢乙肝臨床治愈的概念即表面抗原清除持續穩定，將使患者肝硬化、肝癌的風險大幅度降低。

目前使用核苷類似物治療乙肝需要長期服藥，停藥后復發率高。目前國內外開展了許多探索性的研究，發現核苷經治的患者序貫或者聯合聚乙二醇干擾素治療，可以使表面抗原清除率(即臨床治愈率)提高。

干擾素是具有免疫調節和抗病毒雙重作用，所以從臨床治愈方面，干擾素的價值引起了大家的關注，也就是干擾素更有可能使得部分病人獲得臨床治愈。

如今，我們中國的學者做了大量的工作，包括序貫治療、交替治療和聯合治療等。尤其是對獲得了一定療效的核苷經治的人群（表面抗原下降到一定的水平、e抗原清除和乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）得到有效的抑制）進行聯合、序貫使用干擾素，可以使這部分優勢的、有選擇的患者獲得臨床治愈，臨床治愈的概率會大大提升。這種療法也是國內外學者都非常關注的。

那么到底哪些患者適合追求臨床治愈呢？最新一項Pyramid研究結果顯示，乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性的慢乙肝患者，HBeAg小于470拷貝/毫升，HBV DNA小于1000拷貝/毫升，同時乙肝表面抗原小于5000國際單位/毫升的患者，可考慮應用核苷類似物聯合干擾素抗病毒治療，24周表面抗原可以下降到200國際單位/毫升以下，這部分患者治至48周乙肝表面抗原（HBsAg）清除率(臨床治愈率)可達到56.5%。

中國肝炎基金防治會目前在全國范圍內開展珠峰項目，旨在提高我國乙肝患者的治愈率，主要招募對象為：基線HBV DNA低于檢測值下限，HBeAg消失，同時乙肝表面抗原小于1500IU/ml的患者。由于長效干擾素具有免疫調節和抗病毒雙重作用，因此具備基本條件的患者可通過加用或換用為長效干擾素實現安全停藥，甚至臨床治愈。