ERAS理念下多模式鎮痛對全膝關節置換術后疼痛和功能恢復的影響

華臻，尹玉寶，邱峰，謝斌

（1.南京中醫藥大學無錫附屬醫院/無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214071；2.江陰市中醫骨傷醫院，江蘇 江陰 214400）

0 引言

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）對于醫治膝骨關節疾病具有十分關鍵的作用，可是手術之后，病人會產生極大的疼痛感，會在很大程度上延長患者的恢復時間。近年來微創小切口入路、股神經阻滯技術和超前鎮痛理念的臨床應用，大大降低了TKA術后的疼痛程度，但仍有60%左右的TKA患者在手術之后依然會產生較大的疼痛感，在術后康復期無法進行有效鍛煉，嚴重影響TKA的手術療效及患者滿意度[1]。如何更好地降低TKA術后疼痛以加速關節功能恢復，仍然是關節外科醫生面臨的挑戰。此次研究中，筆者回顧在無錫市中醫醫院關節骨科進行TKA手術的63名患者病例資料，分析以ERAS理念為基礎的多模式鎮痛方案對患者術后疼痛和關節功能的影響，以期為TKA術后加速關節康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2019年10月至2020年10月之間在無錫市中醫醫院關節骨科進行TKA手術的63例患者病歷資料，按照使用鎮痛模式將其分為對照組和實驗組。對照組33例，其中男2例，女31例，年齡54～78歲；左膝14例，右膝19例；手術時間72～110 min，平均86.18 min；術中出血量10～100 mL，平均36.3 mL。實驗組30例，其中男3例，女27例，年齡57～79歲；左膝14例，右膝16例；手術時間66～108 min，平均80.9 min；手術出血量10～105 mL，平均39.0 mL。兩組成員所對應的基線資料無差異（P＞0.05）。納入標準：①滿足KOA相關規定[2]；②年齡、性別不限，單側發病；③具備TKA手術指征；④膝關節等部位處的韌帶完好；⑤手術由關節骨科同一團隊完成。排除標準：①資料不全患者；②術前影像學測量顯示下肢力線異常為關節外畸形的患者；③合并有其他引起疼痛的疾病，干擾疼痛評估患者；④若病人所患有的其他疾病會嚴重阻礙關節功能恢復，則對該類病人進行合并；⑤合并有嚴重的原發性內科基礎疾病者。

1.2 方法。兩組病人所對應的醫療人員相同，假體類型均為聯合U2假體，手術完成后確保患者能夠按照規定進行適當鍛煉，并于72 h后使用CPM機輔助鍛煉。手術麻醉、股神經阻滯及靜脈PCA鎮痛泵均由同一麻醉疼痛團隊完成，方式均為椎管內麻醉。對照組主要通過常規方案進行治療，手術完成后向注入PCA，其中含有1 μg/kg舒芬太尼，并通過專業試劑稀釋到100 mL，每次注入2 mL，間隔為30 min，同時服用塞來昔布膠囊0.2 gQD。實驗組在對組照基礎上采用綜合鎮痛模式，由關節骨科、心理科、康復科、護理部為主的MDT診療小組制定個性化的鎮痛方案，手術完成前，向關節腔附近注入“雞尾酒”，成分為羅哌卡因75 mg+復方倍他米松5 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，并和20 mL氨甲環酸相結合；在恢復期間需要通過冰袋進行輔助治療，每次運動后需使用10～15 min；護理團隊圍手術期穴位貼敷（足三里、地機、三陰交）、耳穴壓豆（神門、肝、脾、腎）等中醫藥治療；心理團隊從術前1 d開始至術后7 d內定期床邊進行心理輔導。

1.3 觀察指標。①VAS評分：記錄病人術后第6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，患膝關節在靜息狀態下所產生的痛苦，和24 h、48 h、72 h該部位主動活動疼痛；②患膝關節功能評估：記錄病人在術后鍛煉所耗費的時間；對病人術后第24 h、48 h、72 h，膝關節活動情況進行觀察并記錄；評估患者術前及術后24 h、72 hKSS評分；③血清CRP含量測定：對病人分別在手術開始前、完成后24 h和結束后72 h的血清CRP予以檢測；④安全性評估：認真觀察病人在術后有無并發癥，以及對所用藥物是否存在過敏現象等，并將相關情況詳細記錄。

1.4 統計學分析。本次研究過程中，通過SPSS 20.0軟件對相關數據進行研究，其中通過來對計量資料予以呈現；通過t檢驗法對各組情況進行對比；基于χ2檢驗法對計數資料展開分析。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS分數對比。實驗組患者在術后第6 h、12h、24 h、48 h、72 h的關節靜息痛評分，以及第24 h、48 h、72 h的運動疼痛評分較對照組均大幅度下降（P＜0.05），提示綜合鎮痛模式對疼痛緩解療效更好，見表1，表2。

表1 兩組術后靜息時VAS分數對比（ ，分）

分組 數量 6 h 12h 24 h 48 h 術后72 h對照組 33 3.67±0.81 4.34±0.80 3.64±0.72 2.62±0.61 1.56±0.68實驗組 30 3.16±0.74 3.54±0.73 2.74±0.58 2.11±0.71 1.02±0.64 t-2.499 4.039 5.327 2.910 3.206 P-0.015 0.000 0.000 0.005 0.002

表2 兩組手術完成后主動活動時VAS分數對比（ ，分）

表2 兩組手術完成后主動活動時VAS分數對比（ ，分）

組別 例數 術后24 h 術后48 h 術后72 h對照組 33 4.94±0.83 4.07±0.78 2.63±0.71實驗組 30 4.46±0.77 3.53±0.73 2.06±0.69 t - 2.253 2.725 3.113 P - 0.028 0.008 0.003

2.2 兩組患者術后關節恢復狀況對比。兩組患者數據顯示，實驗組患者關節功能恢復情況更為理想，且兩組呈現出顯著區別，具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組中患者在手術完成后第24 h、48 h、72 h，關節活動度顯著優于對照組，兩組具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在手術完成后對應的KSS分數與術前相比，均獲得了大幅度提升（P＜0.05），而實驗組術后24 h、72 h功能改善情況更佳（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復情況對比（ ）

表3 兩組術后恢復情況對比（ ）

分組 腿抬高 ROM（°） KSS分數（分）運動時間（h） 結束后24 h 結束后48 h 結束后72 h 術前 結束后24 h 結束后72 h對照組 48.13±8.04 78.80±6.63 89.23±6.05 94.96±5.16 40.93±5.54 51.56±4.19 69.96±8.62實驗組 38.63±6.37 82.96±5.08 93.20±4.95 98.36±3.71 41.13±4.49 60.16±5.51 76.93±7.49 t 5.070 2.732 2.778 2.924 0.154 6.800 3.339 P 0.015 0.008 0.007 0.005 0.878 0.000 0.001

2.3 兩組患者術前、后CRP比較。兩組患者術前CRP較為接近，差異無統計學意義（P＞0.05），而手術之后CRP水平較術前顯著提升，但實驗組患者術后的第24 h、72 h血清CRP水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

組別 例數 術前 術后24 h 術后72 h對照組 33 1.86±0.38 48.13±6.90 38.20±6.72實驗組 30 1.85±0.36 39.74±7.26 26.20±4.72 t - 0.103 4.592 7.992 P - 0.918 0.000 0.000

3 討論

多模式鎮痛實際上就是將大量鎮痛方法相統一，以此來呈現出更佳的效果[3]。該鎮痛方法最開始出現在術前，部分研究結果顯示，在術前使用消炎止痛類藥物，在術后實施椎管內阻滯等方案，所起到的作用顯著提升[4]。本次研究使用了連續股神經阻滯法，部分結果顯示，該方法能夠有效降低患者的疼痛感，同時還可以抑制并發癥[5]。但股神經阻滯亦存在鎮痛部位不全面，因而本研究在連續股神經阻滯的基礎上，聯合了術前和術后口服NASIDs類藥物方案，該方法所呈現出來的效果更佳[4]。

然而，連續股神經阻滯聯合NASIDs類藥物方案仍有部分患者鎮痛效果不佳，從而阻礙了關節功能康復進程。所以實驗組還結合了“雞尾酒”、冰袋、中醫治療及心理療法。研究結果發現綜合鎮痛模式改善TKA術后靜息痛、活動痛效果相較于連續股神經阻滯聯合NASIDs類藥物方案更為突出，同時顯著減少炎癥，促使關節功能快速恢復。分析其機制可能有：第一，向關節切口附近注入“雞尾酒”，能夠有效減少患者的疼痛感 。而“雞尾酒”療法應用于TKA術后鎮痛具有靶向性高、簡單、安全的特點在既往的研究中也已得到了證實[6-7]。第二，冷療作為臨床上減輕患者術后腫脹及疼痛一項簡便效捷的措施亦發揮著不容忽視的作用。冷療能夠讓病灶部分血管收縮，緩解腫脹等現象，以此來起到的作用。此外持續冷療可以抑制痛覺信號的傳導，這可能也是冷療緩解TKA術后疼痛的作用機制[8]。第三，經絡對于氣血運輸具有十分關鍵的作用，若該部位受損，那么就會引發疼痛。通過選擇合適的穴位對其進行按摩、磁療等手段，已達到疏通經絡、活血化瘀的作用，從而降低疼痛的發生。第四，臨床醫生每日忙于臨床工作，往往會忽視了患者很多的心理問題，比如對于手術方案的擔憂、對于自我承受疼痛的焦慮、來自家庭的壓力、來自病友的錯誤信息誘導等，合理的心理輔導有利于幫助患者解決許多臨床相關問題，與患者真正做到心理交流，降低了患者的心理痛閾，從而反饋至生理。

綜上所述，連續股神經阻滯聯合口服消炎止痛藥、向關節附近注入“雞尾酒”療法及冰袋冷療等方法，可以在較大程度上優化病人的體驗，同時還可以有效抑制并發癥，促使關節功能在短時間內康復，這對于后續臨床治療具有很大的幫助。最后需要指出的是TKA術后的鎮痛效果及功能康復，與患者的社會背景、教育程度等因素也有一定相關性，因而，加強術前教育，積極和病人進行交流同樣具有重大作用。