血栓彈力圖在體外循環(huán)凝血功能調(diào)控中的應(yīng)用體會

李旭，舒義竹（通信作者），蘭萍，李永紅，向道康

（1.貴州省人民醫(yī)院 心臟外科，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院 手術(shù)室，貴州 貴陽 550002）

0 引言

如果外界有害因素對機體組織侵襲就會損害黏膜屏障功能，使機體血液中被釋放較多的凝血物質(zhì)，對平衡的系統(tǒng)產(chǎn)生了不利影響，繼而出現(xiàn)凝血功能異常[1]。臨床對于了解凝血功能的檢查中血栓彈力圖（TEG）檢查有良好的應(yīng)用效果，該方式可對體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期的凝血功能進行評估，可對凝血功能動態(tài)監(jiān)護，實時反映凝血功能，應(yīng)用價值較高[2]。所以，本研究以58例患者為研究對象，觀察TEG在體外循環(huán)凝血功能調(diào)控中的作用，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年12月收治的體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)患者58例，其中心臟瓣膜疾病者28例為治療組，男14例，女14例，年齡45～70歲，平均（58.36±2.80）歲；先天性心臟病患者30例為對照組，男15例，女15例，年齡46～69歲，平均（52.03±2.67）歲，兩組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。全部患者都采取血栓彈力圖、血凝、常規(guī)心肺功能等檢查。在術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中肝素化后15 min，均抽取靜脈血2管，其中含肝素1管、不含肝素1管，采取血栓彈力圖以及激活凝血時間（ACT）測試，對比兩組各參數(shù)差異。

1.3 觀察指標(biāo)。①TEG異常情況[3]：肝素殘留、凝血因子增多、凝血因子缺乏、Fib（纖維蛋白原）缺乏、PLT（血小板）功能低下。②血栓彈力圖參數(shù)[4]：R（反應(yīng)時間）、MA（最大血塊強度）、K（凝固時間）、α-angle（α角度）、Cl（綜合凝血指數(shù)）、Fib。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)用（%）表示，行χ2檢驗，計量用（）表示，行t檢驗，P＜0.05統(tǒng)計學(xué)成立。

2 結(jié)果

2.1 TEG異常情況對比。治療組術(shù)前Fib缺乏率明顯高于對照組（P＜0.05），但兩組術(shù)中和術(shù)后其他異常情況對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組TEG異常情況比較[n（%）]

2.2 血栓彈力圖參數(shù)對比。兩組患者術(shù)中、術(shù)后最大血寬強度（MA）值均明顯較術(shù)前低（P＜0.05），術(shù)中、術(shù)后Fib水平明顯降低（P＜0.05），同時治療組Fib水平明顯較對照組低（P＜0.05），術(shù)后，PLT數(shù)值明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 血栓彈力圖參數(shù)比較（ ）

表2 血栓彈力圖參數(shù)比較（ ）

分組 例數(shù) 時間 PLT（×109/L） Fib（g/L） Cl α-angle（o） K（min） MA（mm） R（min）治療組 28術(shù)前 303.60±53.88 2.02±0.30 -4.23±3.40 50.77±14.88 3.82±1.02 53.41±4.63 7.28±1.90術(shù)中 297.82±73.28 0.85±0.29 -4.64±3.08 46.34±13.27 3.55±1.88 47.55±5.72 6.64±1.38術(shù)后 153.50±43.48 1.23±0.08 -3.76±2.82 48.44±14.78 3.71±1.08 47.90±6.24 6.31±1.82對照組 30術(shù)前 323.65±63.45 1.92±0.25 -3.53±1.77 51.31±10.32 2.92±0.57 55.48±6.48 6.53±1.77術(shù)中 303.91±73.18 1.54±0.33 -4.34±1.55 47.31±13.27 3.54±1.04 47.81±6.55 7.04±1.22術(shù)后 169.45±35.19 1.41±0.20 -3.14±2.92 46.31±15.42 3.11±0.82 49.86±6.35 6.14±1.91

3 討論

體外循環(huán)手術(shù)出現(xiàn)凝血功能紊亂的原因有很多，如手術(shù)創(chuàng)傷、凝血因子、PLT消耗、全身肝素化等[5]。瓣膜病和先心病因為體外循環(huán)、病程、疾病、年齡等原因而增加了術(shù)后異常出血以及圍術(shù)期凝血功能異常的風(fēng)險[6]。所以，正確評估該類患者的凝血功能對于術(shù)中和術(shù)后處理非常有幫助，便于輸血和出血量的減少[7]。凝血塊開始形成-發(fā)生纖溶，TEG都可提供信息，同時可將形成和穩(wěn)定血凝塊的整個過程完整地檢測，TEG將凝血功能直接反應(yīng)，同時可辨別如肝素殘留、PLT功能降低、凝血因子缺乏等凝血異常[8]。現(xiàn)階段，TEG在合理使用血制品以及判斷心外科術(shù)后出血原因中已經(jīng)使用。

本研究中，兩組患者術(shù)后Cl都顯著降低，表示血液已經(jīng)是低凝狀態(tài)；MA和α-angle數(shù)值降低表示Fib和PLT功能被抑制，會在術(shù)后發(fā)生凝血異常和出血。盡管凝血因子在體外循環(huán)中參與凝血反應(yīng)，但是血液灌注期間有丟失以及失活的狀況，然而兩組術(shù)后R值沒有顯著改變，可能的原因是轉(zhuǎn)流結(jié)束后，輸注的血漿及時補充凝血因子。術(shù)中、術(shù)后，兩組都存在某些Fib功能低下和缺乏，也許同體外循環(huán)和輸液稀釋存在關(guān)系。TEG術(shù)中既能對臨床治療進行指導(dǎo)，也能將出血原因分析出來，因為TEG對于凝血的血管相不能反應(yīng)，如果TEG結(jié)果為正常或極少異常出血，那么外科有創(chuàng)操作可能是導(dǎo)致術(shù)后出血的重要原因，也可能同抗血小板藥物、缺少血管性有病因子存在聯(lián)系。某些患者術(shù)后發(fā)生了TEG結(jié)果異常、出血等，可能同凝血異常、有創(chuàng)操作存在關(guān)系。

如果患者TEG表示凝血功能異常那么就應(yīng)按照圖形改變而對凝血異常的原因進行評定，確定原因。MA值同PLT、Fib水平存在關(guān)系，但PLT有決定性作用。所以，針對K值延長、α-ang變小患者，需將其Fib水平提升，采取冷沉淀制劑或新鮮血漿，降低發(fā)生出血概率；此外，MA值在血液制品使用時降低需對PLT計數(shù)考慮，若MA顯著降低因采取PLT輸注治療，將止血療效提升。

總而言之，TEG不但可指導(dǎo)臨床治療，而且能判斷出血因素，有較高應(yīng)用價值。