在臨床醫學實習生病歷書寫教學中應用案例教學方法的效果研究

陳志權

（廣東省英德市人民醫院，廣東 英德 513000）

0 引言

病歷是在臨床中臨床醫生運用理論知識與具體病例相結合實施診治的直觀性表現。病歷書寫規范或者不規范均與臨床醫學實習生的實際應用知識能力及實際應用知識水平呈直接相關性，并且病歷書寫水平也能夠直接反映臨床教學成果。故此病歷書寫是一項重要的臨床教學內容[1]。對病歷書寫教學目前仍然是一個薄弱環節，在臨床實習中臨床醫學實習生對病歷書寫的重視度不足。并且在每輪實習結束后，臨床醫學實習生病歷評分中也存有很多問題。因此，應用新的有吸引力方法在臨床教學中訓練臨床醫學實習生的病歷書寫非常必要[2]。基于此，本研究進行了探索在臨床醫學實習生病歷書寫教學中應用案例教學方法的效果研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本院2018年1月至2020年12月外科教研室醫學實習生100例為試驗對象，選擇簡單隨機化法分組，對照組50例與實驗組50例。對照組，男19例，女31例，年齡20～25歲，平均（22.50±1.20）歲。實驗組，男17例，女33例，年齡21～24歲，平均（22.35±1.35）歲。進行對比兩組一般資料，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法。對照組選擇常規教學方法，實驗組應用案例教學方法。案例教學方法具體操作如下：首先將每一位臨床醫學實習生的入科后第1份標準大病歷，進行批改及評分，批改項目包括：①病歷首頁填寫齊全正確。②主訴。③現病史。④過去史。⑤個人史。⑥家族史。⑦體格檢查項目齊全。⑧診斷及鑒別診斷有依據。⑨診療計劃正確規范。⑩各種記錄規范、字跡端正、條理清楚、文字通暢。?總評分，占分分別為5分、3分、15分、7分、5分、5分、30分、10分、10分、10分。其次，帶教老師每周一上午選取1份由科室住院醫師所書寫的住院患者運行病歷，并且首先給予臨床醫學實習生進行尋找錯誤處，接著進行評講及分析，時間控制30 min。待輪轉實習結束后，讓每一位臨床醫學實習生寫1份標準大病歷，并且交由主治醫師進行批改評分。

1.3 觀察指標。比較兩組醫學實習生的病歷評分，臨床教學成績（包括專業基礎成績，理論基本操作成績，病歷書寫成績，臨床分析能力成績，團隊合作成績），教學方法滿意度。

1.4 統計學處理。處理數據經SPSS 20.0統計學軟件，若存在數據統計差異，用P＜0.05替代。

2 結果

2.1 兩組病歷評分的比較。實驗組醫學實習生的病歷評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床教學成績的比較。實驗組醫學實習生的臨床教學成績均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組教學方法滿意度的比較。實驗組醫學實習生的教學方法滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

對臨床醫學實習生而言，病歷書寫是一種基本功。臨床醫學實習生通過病歷書寫，能夠有助于鍛煉及培養其臨床思維，培養診斷疾病邏輯性等。在臨床教學中，以往傳統教學模式如何有效轉變，能夠更好地書寫能培養臨床醫學實習生的病歷力，十分值得加強研究[3]。

傳統教學模式類似于“填鴨式”教學，臨床醫學實習生未能充分了解具體病歷書寫操作，常常出現缺項情況、主訴內容過長而未能反映出主要癥狀表現、現病史不準確詳細描述、錯誤等。臨床結合傳統教學模式存在的不足情況作綜合分析，開展應用案例教學方法，通過引導臨床醫學實習生積極發現存在的病歷錯誤之處，接著帶教老師給予指出并進行評講分析其錯誤，以促使臨床醫學實習生能夠對病歷書寫中可能出現各種各樣的錯誤充分認識到，避免下次再發生類似錯誤，以明顯提升病歷書寫質量[4-5]。臨床相關調查研究結果發現，運用案例教學方法能夠取得大多數臨床醫學實習生的滿意，以有助于提升其學習興趣，對病歷書寫中典型錯誤認識加深，以明顯提高了病歷書寫質量及效率[6]。分析本次結果，實驗組病歷評分高于對照組（P＜0.05），臨床教學成績高于對照組（P＜0.05），教學方法滿意度高于對照組（P＜0.05），由此說明，應用案例教學方法更高，能夠提高臨床醫學實習生的病歷書寫質量，能夠提高臨床醫學實習生的教學成績，并且臨床醫學實習生的教學方法滿意度高。

表1 兩組病歷評分的比較（ ，分）

表1 兩組病歷評分的比較（ ，分）

項目 實驗組（n=50）對照組（n=50） T P病歷首頁填寫齊全正確 4.95±0.35 4.55±0.65 3.8313 0.0002主訴 2.20±0.85 1.65±0.55 3.8414 0.0002現病史 11.75±1.35 10.85±1.45 3.2122 0.0018過去史 6.25±0.85 5.65±0.85 3.5294 0.0006個人史 4.65±0.65 4.30±0.75 2.4936 0.0143家族史 4.85±0.55 4.30±0.65 4.5675 0.0000體格檢查項目齊全 27.85±1.20 23.65±1.95 12.9707 0.0000診斷及鑒別診斷有依據 8.30±0.95 7.50±1.00 4.1012 0.0001診療計劃正確規范 8.60±0.75 8.10±0.85 3.1189 0.0024各種記錄規范、字跡端正、條理清楚、文字通暢8.85±1.05 8.30±0.95 2.7466 0.0072總評分 87.65±4.85 82.35±3.50 6.2659 0.0000

表2 兩組臨床教學成績的比較（ ，分）

表2 兩組臨床教學成績的比較（ ，分）

分組 例數 專業基礎 理論基本操作 病歷書寫 臨床分析能力 團隊合作實驗組 50 18.55±1.05 17.65±0.85 8.95±1.45 27.05±1.35 18.25±0.65對照組 50 16.20±1.10 15.50±1.05 7.05±0.65 23.30±1.05 15.65±0.85 T-10.9273 11.2536 8.4549 15.5043 17.1813 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組教學方法滿意度的比較[n（%）]

綜上所述，應用案例教學方法能夠提高病歷書寫質量及教學成績，而且能夠提高教學方法滿意，用于臨床醫學實習生病歷書寫教學中效果顯著。