重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防控制措施

馬志娟

（青海省海東互助土族自治縣人民醫(yī)院，青海 海東）

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)病房收治的患者大多都是顱內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重腦損傷等重大疾病患者，這些類(lèi)型的疾病患者其免疫系統(tǒng)功能較低，病情嚴(yán)重。在治療過(guò)程中需承受長(zhǎng)期的采血檢查和藥物輸注等各種侵入性治療操作，而靜脈穿刺等反復(fù)操作，會(huì)對(duì)患者造成極大的生理和心理傷害[1-3]。因此，中心靜脈導(dǎo)管以減少穿刺、給藥方便、減少護(hù)理人員工作量的優(yōu)勢(shì)在重癥監(jiān)護(hù)病房中得到廣泛應(yīng)用，但也因此增加了患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)之一，已呈逐年上升趨勢(shì)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一般是因?yàn)閷?dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、穿刺部位選擇不當(dāng)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理操作不規(guī)范四個(gè)方面導(dǎo)致的。導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，由于多次使用導(dǎo)管接頭給藥，長(zhǎng)此以往，細(xì)菌從導(dǎo)管接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面引起感染。股間穿刺置管的患者，穿刺位置離會(huì)陰部位較近，日常護(hù)理中必須保持會(huì)陰部位干燥潔凈，一旦潮濕極難保持敷料無(wú)菌，導(dǎo)致穿刺部位被污染，較之頸靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管的患者更易感染。輸注液體中高濃度的糖營(yíng)養(yǎng)和脂肪乳劑十分有利細(xì)菌的繁殖，且易黏附于導(dǎo)管壁堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致頻繁沖管，增加了污染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在實(shí)施穿刺置管時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格、護(hù)理操作不規(guī)范或日常通過(guò)管道給藥時(shí)不注意衛(wèi)生，也會(huì)引起交叉感染。本文就重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防控制措施展開(kāi)研究，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

將我院2017 年2 月至2018 年2 月100 例重癥監(jiān)護(hù)病房患者納入本次研究，本研究期間，重癥監(jiān)護(hù)病房共有8 例導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，男6 例，女2 例，年齡30～50 歲，平均（42.98±6.54）歲，所有患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），我院倫理委員會(huì)對(duì)本研究完全知情，并批準(zhǔn)研究。

1.2 方法

對(duì)所有入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理日志，記錄所有研究患者的置管后每日體溫變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、病原微生物檢查、置管部位及穿刺部位皮膚情況（穿刺部位感染），將確定感染的患者進(jìn)行病例登記。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者置管后記錄導(dǎo)管置留時(shí)間，以插管48 h 后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于38 ℃，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性、拔除導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，且排除其他部位感染，來(lái)判斷導(dǎo)管置留時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素有無(wú)關(guān)聯(lián)；外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌，來(lái)判斷導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的主要病原菌種類(lèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)通過(guò)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素構(gòu)成比分析

研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呈正比，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生概率越大，且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與導(dǎo)管留置部位有關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素構(gòu)成比（n,%）

2.2 病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

8 例感染病理共分類(lèi)出5 種病原菌，各構(gòu)成比見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比（n,%）

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者的醫(yī)院感染發(fā)病率極高，其中肺部感染是最高的，其次是血流感染[4]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素一般為導(dǎo)管置留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)Ч艽┐滩课贿x擇不當(dāng)。患者一旦感染會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，延長(zhǎng)治療周期，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管感染的預(yù)防控制措施[5]。

能有效防控導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的措施有很多，如：①提高親屬與醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管相關(guān)性感染認(rèn)知，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的血管置管手法和后續(xù)護(hù)理流程，并熟練掌握導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控方法；②醫(yī)護(hù)人員或探視家屬在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房前應(yīng)做到換鞋、更衣、戴帽子和口罩，進(jìn)行手衛(wèi)生，且嚴(yán)格控制探視家屬人數(shù)，降低外來(lái)病菌感染患者風(fēng)險(xiǎn)；③在插管過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在選取合適的穿刺點(diǎn)后，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并在穿刺結(jié)束后在皮膚上敷以無(wú)菌敷料。穿刺部位的選取應(yīng)做到遠(yuǎn)離感染源，比如氣管插管的患者應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈置管，以保持靜脈插管周?chē)つw干燥潔凈，避免細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口；④護(hù)理人員應(yīng)在巡房時(shí)，觀察測(cè)量導(dǎo)管置入刻度并做好記錄，便于交接班時(shí)觀察導(dǎo)管是否脫落。做好插管部位皮膚護(hù)理與導(dǎo)管走向皮膚觀察，避免內(nèi)損傷發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；⑤對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的護(hù)理操作，保持導(dǎo)管通暢，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24 h 內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；⑥中心靜脈置管相較于傳統(tǒng)給藥的確方便不少，但其長(zhǎng)時(shí)間的置留管道，會(huì)引起患者靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)也更高。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管；⑦導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。不提倡對(duì)患者全身使用抗菌藥物減少耐藥菌，這會(huì)導(dǎo)致患者治療藥物效果降低，對(duì)患者治療療效不利。

綜上所述，在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者生命特征，排查異常原因，盡快給予相關(guān)操作，并對(duì)置管患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的導(dǎo)管護(hù)理或適當(dāng)?shù)目咕幬铮_(dá)到防控CRBSI 風(fēng)險(xiǎn)的目的。