老年急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術的臨床研究分析105 例

馬路，折占飛，王懷明

（鄂爾多斯市中心醫院 普外科，內蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

隨著我國進入老齡化社會，老年急性結石性膽囊炎（Acute Calculous Cholecystitis,ACC）發病率逐漸成為常見病、多發病。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）仍作為治療膽囊良性疾病的首選術式[1-3]。但對于老年急性結石性膽囊炎病人，因其機體各臟器功能逐漸減退，抵抗力低下，常伴有心肺功能差，或合并其他多種疾病，一旦發病病情進展迅速，甚至出現膽囊壞疽、穿孔，危及生命，手術風險及術后并發癥發生率高，因此成為臨床工作中的一個難題。本研究回顧性分析2015 年6 月至2020 年6 月鄂爾多斯市中心醫院普外科收治的經腹腔鏡手術治療的老年急性結石性膽囊炎病人105 例臨床病歷資料，總結臨床治療經驗，以期提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2020 年6 月鄂爾多斯市中心醫院普外科收治的老年急性結石性膽囊炎病人105 例，其中男44例，女61 例，年齡為60～88 歲，平均（72.3±6.5）歲；患者合并有冠心病3 例、高血壓45 例、糖尿病9 例、慢性支氣管炎/肺氣腫7 例、上腹部手術史2 例。

1.2 納入標準

年齡≥60 歲；病史為急性發病特點，B 超或腹部CT 提示急性結石性膽囊炎，并行LC 治療；術中所見及術后病理均證實為急性結石性膽囊炎。

1.3 排除標準

合并有膽總管結石、Mirrizi 綜合征、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊癌等。

1.4 研究方法

根據患者術前發病時間將105 例患者分為＞72 h 組和≤72 h 組，且均由同一組手術團隊實施LC。對比觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥、術后住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數± 標準差（）表示，采用t檢驗進行比較，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均行腹腔鏡手術，無中轉開腹病例；手術情況比較（見表1），＞72 h 組手術時間、術后排氣時間、術后住院時間均長于≤72 h 組，術中出血量大于≤72 h 組（P＜0.05），差異有統計學意義。

表1 兩組手術情況（）

表1 兩組手術情況（）

兩組患者術后并發癥（見表2），兩組患者術后切口感染、肺感染、膽道損傷、腹腔感染等發生率均較低，但＞72 h 組術后并發癥發生9 例，高于≤72 h 組，差異無統計學意義。

表2 兩組術后并發癥[n(%)]

3 討論

對于LC 治療ACC 的手術時機的選擇目前臨床上存在較多爭議，多數學者認為發病72 h 內手術治療效果好[4]。但也有學者研究認為發病3～7 d 手術相對72 h 內的患者炎癥更重，但也安全[5-6]。日本學者[7]認為膽囊炎癥重，張力高可先行PTGD 穿刺置管引流減壓，216 h 后行LC 相對安全；我國學者喻學武認為穿刺后2～4 個月后再行手術治療效果最佳[8]。我們認為，發病＞72 h 粘連重，炎癥重，術中出血多，手術相對困難，故手術時間及術中出血量較多，還應注意以下問題：（1）如不能完整切除可做膽囊部分切除；（2）PTGD穿刺置管應結合患者病情而定，盲目行PTGD 可能貽誤手術時機。

膽囊炎癥是導致技術困難，和中轉開腹的主要因素[9]。故國外學者提出困難LC 的概念，認為BMI，CRP 以及癥狀發作與PTGD 之間的間隔被認為是困難的膽囊切除術的獨立危險因素[10]。但我們認為，老年急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術成功與否，除與局部病變的嚴重程度密切相關外，還取決于術者經驗，術中決策和腹腔鏡技術水平。我們總結了幾點對于困難LC 時的經驗及技巧如下：（1）膽囊炎癥較重時，可先使用穿刺針行膽囊穿刺減壓；（2）膽囊三角結構不清晰，膽總管位置不明確，解剖膽囊三角困難時，可先辨認Rouviere 溝，在此標志線上方逆行由膽囊底開始游離膽囊，膽囊中段切斷膽囊，取盡結石，再游離膽囊殘端，嘗試解剖膽囊三角，做膽囊部分切除或僅做膽囊粘膜電灼，不可強行切除；（3）膽囊取出困難時，先于腹腔內置入取物袋，將膽囊及結石等放入取物袋后，沿膽囊長軸將膽囊剪為上下兩瓣，取出時相對容易；（4）盡量避免中轉開腹手術。

4 結論

在充分的術前準備下，科學合理的評估膽囊炎癥和心肺功能，即使發病超過72 h，腹腔鏡手術也是安全可行的，但術后并發癥發生率較高；還應根據患者病情特點，制定個體化治療方案，才能達到理想治療效果。