預見性護理干預對預防骨科患者術后深靜脈血栓形成的影響

黃偉瓊 藍海瑜

1.廣東省羅定市紅十字會醫院外科，廣東羅定 527200；2.廣東省羅定市中醫院外科，廣東羅定 527200

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科術后常見的并發癥之一，多由下肢血液在深靜脈腔內異常凝固導致靜脈回流障礙，其潛在危險較大，不僅影響骨科患者術后的生活質量，還可能因栓子脫落栓塞肺動脈發生猝死。大量研究報道證實[1-3]，提前必要預防可以有效降低DVT發生率，減少猝死現象。目前，DVT的預防主要集中在術前藥物性預防和預見性護理干預，臨床效果統計數據表明[4-5]，術前藥物性預防常因部分患者自身因素而應用受限，而預見性護理干預作為一種及時安全有效的超前護理措施，通過實施護理技能和提供優質護理服務，達到降低骨科術后并發癥的發生率和死亡率的目的。隨著快速康復理念的深入推廣，本研究通過對162例下肢骨科手術術前和術后的護理干預進行回顧性分析，以探討預見性護理干預對預防骨科術后患者深靜脈形成的影響作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年12月在羅定市紅十字會醫院和羅定市中醫院行下肢骨科手術患者162例為研究對象，納入標準：①擬符合并近期接受骨科手術治療；②入院時《Autar DVT風險評估量表》[6]評分＞10分；③年齡≥18歲。排除標準：①有凝血功能障礙者；②術前影像學檢查（B超、CT）有血栓形成圖像特征；③既往發生過深靜脈血栓形成病史者。按護理干預方法不同分成對照組（常規護理干預）81例和觀察組（預見性護理干預）81例。對照組男56例，女25例，年齡26～72歲，平均（42.67±3.57）歲；手術類型：股骨骨折36例，脛骨骨折31例，髖關節置換術12例，人工全膝關節置換術2例；觀察組男49例，女32例，年齡23～78歲，平均（43.54±3.77）歲；手術類型：股骨骨折39例，脛骨骨折34例，髖關節置換術5例，人工全膝關節置換術3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究為病歷資料的回顧性觀察研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理措施，包括飲食護理、生活護理及術后康復鍛煉等。

1.2.2 觀察組 實施預見性護理干預措施，患者入院后進行病情評估后，制訂針對性的術前和術后護理干預措施。（1）術前護理干預：①健康教育，護士通過健康小冊子、PPT等途徑給予患者及其家屬詳細講解下肢骨折DVT形成病因、機制、臨床癥狀及嚴重后果等，增強患者及其家屬重視DVT意識，促使他們更加配合治療工作。在飲食方面，提倡以“三低”（低鹽、低脂、低膽固醇）為主的膳食結構，多吃富含纖維素、高蛋白質食物，多飲水，且戒煙、戒酒以降低血液粘稠度。在心理方面，與患者建立良好的護患關系，多給予患者傳遞積極向上等正能量精神鼓勵，幫助患者樹立面對疾病的堅定信心，進而提升患者的依從性。②體位功能鍛煉，入院時指導患者定期進行體位輪換，每天定期按摩大腿、小腿肌肉群，同時休息時需要抬高患肢15°～25°（略高于心臟水平），有利于促進和改善下肢靜脈回流。（2）術后護理干預：除了維持術前護理干預外，還根據術后患者評估情況制訂個性化護理干預方案。①疼痛干預，疼痛被認為“第五大生命體征”已成為預見性護理必修項目[7]，術后指導患者采取舒適體位臥床休息，密切監護患者患肢疼痛時間、程度及睡眠狀況，根據評估情況給予必要鎮痛、鎮靜處理。同時做好患者的心理安撫工作，避免或減少因疼痛出現焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒出現。②康復功能鍛煉：護士有計劃、有目的指導患者開展患者力所能及的下肢關節（髖關節、膝關節、踝關節等）功能訓練，采取以患肢主動運動為主、被動運動為輔原則，時間適宜控制每次10～15 min，3～5次/d。同時協助或指導患者家屬每天定期適當按摩患肢肌肉（臀大肌、股四頭肌、股二頭肌和小腿三頭肌等），以促進靜脈血向心回流。（3）早期預防措施，預見性護理干預關鍵在于早期預防，可以通過常規的機械方法（醫用減壓彈力襪、間隙氣壓裝置及踝壓力泵等）壓迫下肢靜脈血向心流動，改善微循環，防止凝血因子集聚形成血栓。

1.3 觀察指標及評價標準

兩種護理干預措施對患者術后1周下肢深靜脈血栓形成發生率、凝血指標（D-二聚體水平）、住院時間及服務滿意度評價進行觀察比較。①采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等血流速度，記錄下肢DVT形成發生率；②D-二聚體是纖溶蛋白溶解后的特異性產物，是目前臨床上預測下肢DVT形成的最重要的實驗室指標，血漿D-二聚體水平＜0.5 mg/L作為排除DVT的臨界值[8]。③護理服務滿意度評價，根據本科室情況制訂護理服務滿意度調查表，效度系數為0.94，信度系數Cronbach"s α值為0.85。包括健康宣教、服務態度、護理技能及預防措施等4個維度20個小項，每個維度分值為25分，每個小項分值為5分，總分為100分，分為非常滿意（＞90分）、滿意（70～90分）、一般（40～69分）及不滿意（＜40分）。總滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后下肢DVT形成發生率比較

術后觀察組患者下肢DVT形成發生率為3.70%（3/81），明顯低于對照組的14.81%（12/81），差異有統計學意義（χ2=5.951，P=0.015）。

2.2 兩組患者手術前后D-二聚體水平及住院時間比較

兩組患者術前D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組護理干預1周后D-二聚體低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組平均住院時間天數短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后D-二聚體水平及平均住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術前后D-二聚體水平及平均住院時間比較（±s）

組別 n D-二聚體水平（mg/L） 平均住院時間（d）術前 干預1周后 t值 P值對照組 81 3.07±0.81 1.15±0.29 20.085 0.000 42.66±5.39觀察組 81 2.86±0.69 0.64±0.16 18.600 0.000 29.37±4.53 t值 1.776 13.858 16.988 P值 0.078 0.000 0.000

2.3 兩組患者護理服務滿意度比較

出院后觀察組護理服務滿意率為92.60%，明顯高于對照組的71.61%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理服務滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 骨科術后誘發下肢DVT的條件

DVT是下肢骨外科的常見病和多發癥，Aviram等[9]研究發現，下肢DVT形成與其深靜脈內皮損傷、管腔內血流緩慢及血液保持高凝狀態存在密切關系，是多種因素共同作用結果。在本研究手術類型中，以膝關節、髖關節骨折為主，其次為關節置換術，其誘發DVT主要危險因素為骨折損傷、手術時間及術后缺乏康復鍛煉，與相關研究[10-11]等報道相近似。其原因可能是：①術前骨折損傷是術后DVT形成的潛在誘因，骨折殘端會損傷深靜脈內皮，導致深靜脈壁的電荷發生改變，抑制纖溶系統抗凝異常，導致血液凝固性增高。同時在骨折破損處引起血小板粘附、聚集，使管腔內血流緩慢，從而形成血栓。②術中時間長短是術后DVT形成的重要誘因，手術過程對患者來說也是一次創傷，術中對患肢血管、軟組織損傷，激活血液中部分組織因子（FⅦa、FⅩa和凝血酶），增加血液黏稠度，導致管腔內血流瘀滯，為血栓的形成提供了有利條件。手術時間越長，形成血栓機率越大。③術后缺乏康復鍛煉是DVT形成的關鍵誘因，由于術后患肢處于長時間制動狀態，當缺乏主動或被動患肢康復功能鍛煉，會導致下肢肌肉“踝泵”出現功能障礙，致使深靜脈血液回流速度減慢，誘發血栓形成。

因此，上述相關因素無論何種骨折類型都導致術后DVT形成的發生率增高。

3.2 預見性護理干預有效預防骨科術后下肢DVT形成作用分析

下肢DVT是目前世界性骨科術后難以攻克的并發癥之一，其一旦發生，將直接影響患者的后續康復護理治療、延長住院時間及降低生活質量。預見性護理干預是一種創造性舒適護理模式，采取入院時整體護理評估、術前護理風險識別及圍手術期護理干預活動等護理計劃來減少或避免術后并發癥的發生。臨床護理實踐研究顯示[12-13]，預見性護理干預凸顯患者圍手術期的護理管理優勢，實現早發現、早治療、早康復目的，關鍵在提高早期預防意識。在本研究結果中，觀察組的應用效果比對照組具有以下優勢：①術后下肢DVT形成的發生率更低，這可能因為觀察組通過在術前增強患者對下肢DVT形成的知曉度，指導體位功能鍛煉等預熱運動，在一定程度上促進患肢血液運行暢通，從而減少DVT的危險因素誘發，達到關鍵預防目的。②D-二聚體是反映靜脈纖溶活性及凝血情況的敏感指標，對術后下肢DVT形成具有較高的預測價值；兩組術前和術后各自組間比較結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），這提示術后護理干預可以有效減少DVT形成的發生率，同時觀察組術后D-二聚體水平均值位于臨界值（＜0.5 mg/L）附近，明顯低于術后對照組（P＜0.05），提示預見性護理干預意義重大，能夠在減少DVT形成基礎上促進患者早日康復。③觀察組實施預見性護理干預的針對性強，能夠促進護患關系，提高患者的依從性，加快患者康復進程，有效縮短患者術后住院時間，進而提升患者術后護理服務滿意度。同時高質量護理干預也促進患者早日康復，加速患者的流轉出院，形成互相促進作用。這充分提示預見性護理干預在術后減少下肢DVT并發癥具有良好的護理干預效果，與相關研究報道[14-15]相一致。

綜上所述，預見性護理干預能夠有效預防和降低骨科術后下肢DVT形成的發生率，提高患者護理質量和護理服務滿意度，促進患者早日康復。