膿毒癥免疫抑制與衛氣營血辨證的相關性研究

施恩明，鄧揚嘉，許峰，孫小平，羅貴映

（貴州中醫藥大學，貴州 貴陽）

0 引言

近年來，盡管醫學和醫療技術都取得了巨大進步，膿毒血癥的病死率仍高達 30% -70%。2017 年 WHO 將膿毒癥確定為全球衛生優先事項[1]。膿毒癥患者的共同特點為持久的炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征及多臟器功能障礙綜合征，宿主在膿毒癥發生后的免疫功能抑制是影響預后的重要原因。免疫抑制導致患者無法抵抗原發性細菌感染和容易發生繼發感染，院內病死率增加，與再入院率和長期病死率密切相關[2]，是膿毒癥患者死亡的主要原因[3]。因其治療難度大、費用及死亡率高，近年西醫對其發病機制及診療認識是研究熱點[4]。

中醫藥治療膿毒癥患者時祛邪兼以扶正,既能提高機體的抗病能力,又能抑制過度的免疫反應,調節免疫平衡。具有獨特的優勢性[5]。本研究選取膿毒癥免疫功能抑制患者，監測其免疫功能的變化，并進行中醫辨證。將辨證結果與免疫功能實驗室結果進行統計學分析，探索劃分各證型特異性的陽性指標。對患者臨床特點和中醫證候特征加以整體研究,完善膿毒癥患者免疫抑制的中醫基礎研究，通過對膿毒癥患者同步進行中西醫免疫功能監測及觀察，達到預測免疫抑制患者以及預后差患者最可能的中醫證型，做到早干預早治療，準確判斷預后等目的，為免疫抑制的發生發展等過程提供中醫理論基礎。

1 材料與方法

1.1 入選標準

患者入院時即診斷為膿毒癥膿毒癥診斷標準：2016 年歐洲重癥醫學會與美國重癥醫學會聯合發布的膿毒癥診斷標準 3.0[6]，①患者存在感染；②序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)＞2分；膿毒癥免疫抑制診斷標準：淋巴細胞計數絕對值＜1.2×109/L且持續4d。

中醫衛氣營血辨證的制定，氣分證: 以發熱不惡寒，反惡熱，舌紅苔黃，脈數有力為辨證要點; 營分證: 以身熱夜甚，心煩神昏， 舌紅絳，脈細數為辨證要點; 血分證: 以身熱夜甚，昏譫，斑疹紫黑或抽搐、吐血、衄血、便血、尿血等，舌質深絳，脈細數 為辨證要點。

1.2 排除標準及脫落標準

排除標準：①具有先天性和（或）獲得性免疫缺陷疾病；②半年內使用免疫抑制劑患者或有器官移植史；③處于化療期間的腫瘤患者；④既往有中藥過敏史者；⑤拒絕接受本研究療法的患者。

脫落標準：①無法堅持完成治療方案，主動退出者；②治療過程中出現不可控制的全身或局部感染者；③入院后4d內死亡或轉出放棄治療者

1.3 方法

本研究主要為重慶市中醫院收治的患者，按照納入標準和排除標準，選取膿毒癥免疫功能障礙患者52例。記錄確診膿毒癥后第1d起連續4d、7d，T淋巴細胞亞群流式（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8、淋巴細胞絕對數目）和APACHEⅡ評分、血常規等實驗數據，并由兩位中級職稱以上的中醫師對患者按照衛氣營血的辨證標準進行辨證。將辨證結果與動態觀察膿毒癥患者免疫功能結果進行統計學分析，研究其相關性。

1.4 統計學方法

使用的統計學軟件為SPSS20.0，計量資料的表示方法為（±s），檢驗方法為t，組間差異有統計學意義則使用P＜0.05表示。

2 結果

見表1、表2。

表1 不同證型免疫抑制患者的年齡及APACHEⅡ評分（±s）

表1 不同證型免疫抑制患者的年齡及APACHEⅡ評分（±s）

證型 年齡（歲） APACHEⅡ評分營分證 64.12±8.2 17.14±1.35營血證 72.24±7.3 19.45±1.96血分證 68.34±6.8 21.02±3.79

表2 不同證型免疫抑制患者的淋巴細胞計數及T淋巴亞群流式（±s）

表2 不同證型免疫抑制患者的淋巴細胞計數及T淋巴亞群流式（±s）

注：各證型間比較，P＜0. 05

證型 例數 淋巴細胞 CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4/CD8營分證 25 917.05±506.41 813.0±383.46 363.55±126.99 448.6±243.49 0.83±0.12營血分證 3 712.37±513.64 737.0±276.85 322.14±146.69 324.4±340.87 0.91±0.08血分證 24 506.55±287.07 209.8±133.08 209.83±133.08 37.06±291.97 0.78±0.21

計算兩組變量（[證型]、[評分]）,P=0.04＜0.05，呈中等相關。

3 討論

通過觀察發現不同證型患者的APACHE Ⅱ評分存在統計學差異（P＜0.05），認為不同證型的人對于評分有顯著的關系。營分證、營血分證、血分證患者的APACHE Ⅱ評分均較高，APACHE Ⅱ評分是常用的預測危重病患者評分方法，能有效地預測膿毒癥患者的預后。評分越高代表著患者病情越危重，預后越差[7,8]。隨著病程從營血分證向營血分證、血分證傳變，APACHE Ⅱ評分也進隨之升高。血分證患者APACHE Ⅱ評分明顯高于營分證及營血分證組患者，且該證型的患者CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8計數明顯低于其他兩組患者，表明病情危重。

CD4+和CD8+T細胞的凋亡是導致膿毒癥晚期患者淋巴細胞減少和免疫抑制的原因[9]。其原因包括膿毒癥損害了CD4+和CD8+T細胞在抗原刺激下的增殖能力及效應能力，同時造成的缺陷CD4+和CD8+T細胞也增加了膿毒癥患者繼發性感染的風險。

在近幾年的研究中，基于衛氣營血指導膿毒癥及膿毒癥免疫抑均被證明有改善患者預后的作用[10,11]。基于衛氣營血辨證研制的血必凈注射液，其與烏司他丁連用，對于重癥膿毒癥患者的凝血功能，炎癥反應，改善預后效果均優于單純使用烏司他丁[12]。隨著近代中醫學者的不斷研究，中醫對于膿毒癥有了更明確的認識，中醫的辨證診療與西醫的免疫功能檢測相結合，將有望為以后膿毒癥免疫調節治療提供成為一個新的切入點。