基于德爾菲法在寒濕凝滯證痛經的探索研究

羅秋梅，黎鳳儀，吳露潔

(廣西中醫藥大學賽恩斯新醫藥學院，廣西 南寧 530222)

0 引言

痛經分為原發性痛經和繼發性痛經。原發性痛經指無盆腔器質性病變的痛經，占痛經90%以上[1]。寒濕凝滯證痛經好發于青年女性，既往研究顯示寒濕凝滯證是中重度原發性痛經的主要體質和危險體質[2]，發病大多是由于受到寒氣、濕氣入侵，寒氣下結，濕氣不能順暢排泄，造成血瘀癥狀。中醫診療痛經方式多樣，經驗豐富，但是如何使寒濕凝滯證痛經的診斷指標標準化、規范化，并運用于臨床，這仍是目前面臨的普遍問題。本研究應用德爾菲法，依靠眾多專家，采用匿名和“背靠背”的方法，既充分發揮每位專家的經驗和學識，又避免了專家個體的局限性。在定性與定量分析的基礎上，探究寒濕凝滯證痛經的診斷標準，經過3 次反饋專家意見逐漸趨同，為診斷寒濕凝滯證痛經提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

每輪調查共18 位專家，平均年齡47 歲，平均工作年限22 年。專家團隊是由從事婦科疾病臨床工作10 年以上，且目前仍從事婦科臨床診斷工作；本科以上學歷，副高及以上職稱；對痛經證候的量化研究熟知；對本研究有足夠的了解和積極性，自愿參與本次研究的專家組成。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計調查方法

通過查閱已有文獻結合寒濕凝滯型原發性痛經的臨床表現與既往的診斷標準初步擬定診斷指標。經過對調查結果的匯總分析及專家意見修訂問卷。經過三輪咨詢，專家意見趨于一致，結束研究。

1.2.2 統計指標量化方法

采用Likert 5 級評分法對各診斷指標的重要性評價進行量化；專家對各診斷指標的熟悉程度及判斷依據進行量化。判斷依據評分：理論分析為1.0；實踐經驗為0.8；國內外同行的了解為0.6；直覺為0.4[3]，見表1。

表1 指標量化評分標準

1.2.3 主要指標與統計方法

采用Excel 和SPSS 25.0 軟件進行均分、滿分頻率、變異系數(CV)、協調系數的統計分析。指標的篩選標準為：重要性賦值均數＞3.50，變異系數＜25%，同時結合專家意見進行最終取舍[4]。

2 結果

2.1 專家的積極程度

專家的積極程度用發放問卷與回收問卷之比表示。三輪調查發放問卷數均為18 份，收回18 份，回收率100%。回收率高說明專家的積極性高，意見可性度高，數據的統計分析也更具有效性。

2.2 權威程度

專家的權威程度用判斷依據得分和熟悉程度得分的均值表示，平均值為0.88(Cr＞0.8)，見表2。權威系數高說明專家對本研究項目具有較高的理論和實踐水平。64.3%，見表3。

表2 三輪咨詢問卷專家權威程度

2.3 專家意見的集中程度

專家對診斷指標的重要性評價集中程度用均分和滿分比來表示，這兩項得分越高，證明該指標的重要性越高。從第一輪問卷調查結果可見，共有指標31 項，重要性平均得分在3.5分以下者共12 項，同時項目的滿分比亦較低，得分低說明該項指標不常見。其中“四肢困重”、“面色青白”兩項指標CV大于25%，亦予以舍去；第二輪問卷調查結果中重要性評價較高者共17 項，但“小腹脹痛或竄痛”、“ 舌紫暗”、“ 舌邊有瘀斑瘀點”三項指標滿分比較低，與重要性評價得分不符合，提示專家在此3 項指標上存在較大爭議；第三輪調查問卷中指標共14 項，重要性均分在3.5 分以上者共9 項，占總條目的

2.4 專家意見的協調程度

2.4.1 專家意見的變異系數

變異系數說明專家意見的波動程度，一般認為變異系數小于25%反映專家意見的協調程度較好，意見較為一致。專家對于各項診斷指標重要性評價的波動程度見表3 的CV 欄。

表3 3 輪調查的專家對指標重要程度評價

2.4.2 專家意見的協調系數(W)

協調系數反映各專家對于各診斷指標的重要性評價是否一致，是反映專家意見協調程度的一項指標。協調系數在0-1之間，第二輪調查協調系數為0.173＜0.300，故進行第三輪問卷調查，第三輪調查結果顯示協調系數為0.612＞0.300，經顯著性檢驗后，發現差異具有統計學意義(P均＜0.001)，說明專家意見一致性較好，協調程度較好(見表4)。

表4 專家意見的協調程度

3 討論

近年來通過對中國各大省市大面積抽樣調查，數據顯示我國原發性痛經發生率約為 33.19%，其中青少年女性高達 72.4%。某調查顯示，2011 年某高校女大學生中，原發性痛經發生率已達 43.6%，患病人群多為青春期或未婚未育婦女[5]。其中寒濕凝滯證痛經多見。寒濕凝滯型原發性痛經本質在于“寒濕凝滯于胞宮，氣血運行不暢，經血流通受阻，不通則痛”[6]。衡量中醫療效的標準之一是臨床效果，而提高臨床效果的基礎是正確的辯證分型。快速、科學的對患者進行診斷，對之后動態評估病情及制定個性化干預方案意義重大，標準化、規范化的診斷標準顯得尤為重要。

課題組應用德爾菲法，經三輪專家調查，專家意見趨同，認為寒濕凝滯型痛經的診斷指標為“經前經期小腹冷痛、得熱痛減按之痛甚、形寒肢冷、經色紫黯、月經有淤血塊、月經量少，行而不暢、舌淡苔白膩、小便清長、脈沉緊”。此研究結果與《中醫婦科病癥診斷療效標準》中寒濕凝滯型痛經的診斷標準基本一致，略有不同。以《中藥(新藥)臨床研究指導原則》中“中藥(新藥)治療痛經臨床研究指導原則”為準，參考《中醫診斷學》、《中醫病證診療標準與方劑選用》、《中醫證候規范》中相關的證候論述而制定證型診斷參考標準可見寒濕凝滯型痛經主癥：經前或經期小腹冷痛；得熱痛減。次癥：畏寒怕冷；手足欠溫；月經后期，量少；經色黯而有瘀塊；帶下量多；舌苔白或膩；脈弦或沉緊[7]。由于個體的年齡、體質等的不同，其痛經的臨床表現亦不同，所以課題組對本次的研究項目，在診斷指標上對比于以往的研究進行了進一步的細化拆分，內容包括“疼痛、畏冷程度、經色、經質、經量、舌象、脈象”。按照以上內容編制診療評估單，具有較高的條理性，同時對指標的量化使得評分明確。如此一來，可以針對每一項內容進行清晰的判斷，避免因內容混雜導致的診斷不清，或因順序混亂導致漏診，使得診斷結果不準確。此外有文獻表明經過兩輪專家咨詢后，得出寒凝血瘀證的主癥表現為“經前或經期小腹冷痛、得熱則減按之痛甚、經色紫暗量少有塊、畏冷身痛、舌淡苔白膩”。次癥表現為“脘腹痞悶、四肢困重、脈沉緊”[8]。

因此，我們得出的結論與眾多臨床專家的診療經驗相符合，與多數的文獻研究結果一致。此法中各位專家獨立發表意見，有效避免了權威人士意見對他人評判的影響，依據專家的經驗探索明確寒濕凝滯型痛經的診斷標準，結果較為客觀，各項指標具有較好的可靠性，因而可以作為評價寒濕凝滯證痛經的有效工具，實用性強。

4 小結

本研究應用德爾菲法，對專家進行了有關原發性痛經寒濕凝滯證診斷標準的問卷調查。結果顯示，專家權威系數高，對此項研究的積極性高，專家對各項診斷指標的意見集中程度、協調程度較好。德爾菲法定性與定量分析結合，其調查結果具有數量統計特性。由此可見，原發性痛經寒濕凝滯癥診斷標準較為客觀，符合臨床實際。寒濕凝滯證原發性痛經多發，對診斷指標進行量化與規范，利于對寒濕凝滯證原發性痛經進行更加快速、有效、科學、準確的診療，以有效的應對診療需求擴大的境況。