血液透析患者合并上消化道出血的危險因素分析

許振，唐陽，彭瓊

(合肥市第一人民醫院消化內科，安徽 合肥 230000)

0 引言

血液透析是急慢性腎功能衰竭的患者維持生命的有效治療手段，但是上消化道出血在維持血液透析患者中的發病率高達7.9%[1]，明顯高于正常人群和慢性腎臟疾病的患者，而且嚴重影響患者預后。本文的研究目的，是希望通過分析血液透析患者的多項臨床指標來預測其發生上消化道出血的臨床危險因素，為臨床醫師提供一些評估病情的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續性收集38 例在2016 年1 月至2019 年9 月期間在合肥市第一人民醫院腎內科住院接受血液透析并且期間發生上消化道出血患者臨床資料，同一患者多次發生上消化道出血不重復登記。該組患者平均年齡(71.32±13.76)歲，男性23 例，女性15 例，以黑便為臨床表現者31 例，嘔血者7例，平均住院天數(26.84±15.37)天；隨機選取同時期內接受血液透析但是未發生消化道出血患者40 例，該組資料平均年齡(63.33±13.79) 歲，男性28 例，女性12 例，平均住院天數(21.07±17.18)天。性別與住院天數均無統計學差異。

1.2 上消化道出血診斷標準[2]

住院期間患者發生黑便或嘔血；嘔吐物或糞便潛血試驗陽性；血常規提示血紅蛋白較出血前明顯下降。

1.3 排除標準

病例資料不完善者；入院前已出現上消化道出血者；服用食物、藥物引起的黑便；排除鼻腔、牙齦出血、咯血引起的黑便或嘔血；排除便血或懷疑下消化道出血者。

1.4 研究方法

本研究資料所有患者住院期間均接受血液透析治療。采用透析機型號費森尤斯4008S，透析器費森尤斯FX80；透析液費森尤斯A 液和B 干粉；透析血流量220-350mL/min，透析液流量500-800mL/min，每次透析4 小時，每周透析三次，治療過程中給予普通肝素抗凝。發生上消化道出血病例納入觀察組，利用等距抽樣法隨機選取同時期住院未發生上消化道出血病例作為對照組。制定登記表，將兩組病例資料的年齡、性別、有無吸煙史、有無飲酒、有無消化道出血史、是否首次透析、透析過程中有無發生低血壓、透析齡、有無糖尿病、有無高血壓、有無心臟基礎疾病(心功能衰竭、房顫、尿毒癥心肌病、高血壓心臟病)、有無合并感染、透析前檢測的肝腎功能電解質、血常規、凝血功能等臨床特征進行逐一登記，并進行對照分析。

1.5 統計方法

應用SPSS 22.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數± 標準差()，進行t檢驗，對計數資料進行χ2檢驗。以中位數四分位間距[M(QR)]來表達不符合正態分布的計量資料連同有序定性資料，均進行非參數秩和檢驗(Mann-Whitney U 檢驗)。比較兩組資料之間有無統計學差異。對具有統計學差異的臨床指標進行logistic 回歸分析。上述統計方法均采取P＜0.05 有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床資料單因素分析

觀察組中，年齡、上消化道出血史、心臟疾病史、首次透析、透析過程中低血壓、尿素氮、低蛋白血癥、活化部分凝血活酶時間(APTT)8 項臨床指標具有統計學差異，P均＜0.05，見表1。

2.2 臨床資料的多因素回歸分析結果

本研究中，對上述8 項單因素分析有統計學差異的指標進行logistic 回歸分析發現，上消化道出血史(OR=70.032，P=0.001)，APTT(OR=1.087，P=0.003)兩項指標具有統計學差異，見表2。

2.3 本研究通過ROC 曲線對APTT 值預測血液透析患者合并上消化道出血的準確性進行分析，發現當APTT 值在25.1秒其發生出血的敏感度為86.7%，特異度為57.9%，是最佳臨界值。AUC 面積為0.785，P＜0.05，見圖1。

圖1 APTT 值預測上消化道出血的ROC 曲線

3 討論

上消化道出血是維持性血液透析患者常見并發癥之一，嚴重危及血液透析患者生命安全。在本研究的單因素分析中，發現年齡、消化道出血史、心臟疾病史、首次透析、透析過程中發生低血壓、尿素氮、低蛋白血癥8 項指標具有統計學意義，但是上述臨床指標的多因素回歸分析發現，僅有APTT 和上消化道出血史兩項是引起血液透析患者發生上消化道出血的獨立危險因素。王峰等人的研究[3]發現APTT 值與透析患者上消化道出血有密切關系，結果與本研究相似。原因可能是慢性腎臟疾病本身會導致凝血功能異常，同時肝素在透析時的使用也會造成APTT 延長，增加出血的風險[4]。我們通過ROC 曲線來分析APTT 值預測上消化道出血的準確性，結果表明當APTT 為25.1 秒時是最佳臨界值，敏感度為86.7%，特異度57.9%。本組資料中，有上消化道出血病史的患者共計18 例，占觀察組44.7%(17/38)，對照組僅為2.5%(1/40)。在登記病例資料時，我們也發現部分患者曾多次發生上消化道出血。有學者通過大樣本量的隨訪研究發現，維持血液透析患者的上消化道出血的發病率比正常人群、慢性腎病患者均要高[1,5]。主要出血原因是胃粘膜糜爛滲血、反流性食管炎[6]，而這些疾病極有可能造成患者反復發生上消化道出血，需要接受足夠療程的質子泵抑制劑治療才可治愈，但是許多臨床醫生可能忽視了這一點。

表1 臨床資料的單因素分析

表2 臨床資料多因素Logistic 回歸分析結果

雖然在本研究中，年齡、心臟疾病史、低蛋白血癥、首次透析、尿素氮在多因素分析中無差異，但是在單因素分析中仍然是有統計學意義，此結果與相關文獻結果相似[6-8]，然而這些臨床指標仍需要大樣本量的研究來證實。此外，我們發現，血液透析中低血壓在兩組間的單因素分析也有統計學差異，低血壓與上消化道出血是否有關則研究很少。血液透析過程中低血壓與年齡、超濾率、心室肥厚等因素有關[9]。這種急性血流動力學的改變可以導致胃粘膜缺血，胃粘膜屏障功能下降，同時造成炎癥介質增加，從而加重胃粘膜的損傷引起消化道出血[10]。

綜上所述，我們希望對于有上消化道出血史的血液透析患者，且當APTT 超過25.1 秒時，需要謹慎對待。建議對于這些患者能夠完善胃鏡檢查評估其出血及再出血風險，同時慎用肝素透析。