不同腎小球濾過率估算方程應用分析

李卓君，吳凱

(深圳大學總醫院，廣東 深圳 518055)

0 引言

臨床上，正確評估腎小球濾過功能對慢性腎臟疾病的診斷、治療、觀察療效、估計預后、調整藥物劑量及判斷開始腎臟替代治療時機等均有重要意義。腎小球濾過(glomerular filtration rate，GFR)是指單位時間內腎臟生成的濾液量，評估腎小球濾過功能的主要指標是腎小球濾過率，但GFR 不能直接測定，只能通過對某種標記物的清除率來反映[8]，但是諸如菊粉清除率、99mTc-DTPA 清除率、Cr-EDTA 清除率[7]等實驗操作繁瑣，亦或者具有放射性，不便于在臨床中大規模地開展應用。血清肌酐測定、血清胱抑素C 測定和內生肌酐清除率試驗是臨床最為廣泛使用的腎小球濾過功能評價指標。血清肌酐水平受年齡、性別、藥物等因素的影響，頭孢類抗生素、酮體、黃疸和乳糜對肌酐測定方法也有干擾。胱抑素C 是一種分子量為12.8kD 的小分子蛋白，機體能持續恒定地產生胱抑素C，并且表達不受感染、炎癥、飲食、體重以及肝功能變化的影響，它在體內唯一的代謝途徑是通過腎臟排泄，并且在腎小管上皮細胞內完全降解，血清CysC 具有比較高的的診斷靈敏度和相似的特異度[3]。不同的推算公式評估腎小球濾過率結果存在較大差異，影響臨床應用[5]。此外，目前國際上有相當部分國家已經在檢驗報告中依據肌酐檢測結果，開展報告門診患者的eGFR 值，這些患者中只有部分為慢性腎臟病患者，更多的為腎功能正常的人群，目前這些常用的公式是否合適這部分人群，仍待驗證。為了了解這些公式在不同就診患者中的適用性，我們選取了以下6 種目前臨床常用的公式：(1)MDRD(ID-MS traceable)475；(2)CKD-EPIcreat481；(3)CKD-EPIcys327；(4)CKD-EPIcreat-cys327；(5)CAPA cystatin C equation329；(6)簡化MDRD 公式[8]。分別采用以上6 種公式計算所篩選人群的eGFR 值來進行比較。

1 材料和方法

1.1 對象

從深圳大學總醫院篩選同時測定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者1538 名，均為漢族，年齡分布18-89 歲；男918 名(59.7%)，女620 名(40.3%)。

1.2 材料

1.2.1 試劑及批號

肌酐檢測試劑盒：Roche 試劑，批號 314035；胱抑素C 檢測試劑盒：上海執誠試劑，批號ZCAPRR004。

1.2.2 檢測方法學

肌酐檢測試劑盒：苦味酸法；胱抑素C 檢測試劑盒：免疫比濁法。

1.2.3 儀器設備

Roche Cobas 8000 分析系統。

1.3 方法

1.3.1 記錄同時測定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者測定數據。

1.3.2 將記錄的測定數據分別代入6 種eGFR 計算公式。

1.3.3 以下是6 種eGFR 計算公式：

Age 的單位是歲，血清肌酐(Serum creatinine，Scr)的單位是μmol/L，血清胱抑素C(Serum cystatin C，Scys)的單位是mg/L，eeGFR 的單位是mL/(min·1.73m2)。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 23.0 和EXCEL 2010 進行數據分析。對計量資料數據進行正態性檢驗，正態分布資料用表示，非正態分布資料采用中位數和四分間距[M(P25～P75)]表示。采用非參數Friedman 檢驗分別比較各公式計算的eGFR 值之間的差異，P＜0.05 表示差異有統計學意義。計算6 種公式eGFR 計算值落入GFR 參考區間的百分比，并以此代表各公式在不同患者中的適用性。GFR 參考區間選用男性85～125mL/(min·1.73m2)、女性75～115mL/(min·1.73m2)[10]。

2 結果

2.1 對同一病人應用不同方程估算的eGFR 值進行非參數Friedman 檢驗，結果顯示6 種公式eGFR 計算值之間存在顯著性差異(見表1、2、3、4)。

2.2 按腎病科和非腎病科劃分兩組，6 種公式eGFR 計算值及分布(見表1、2、3、4)。

非腎病科男性人群落入參考區間內的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat481(70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞簡化MDRD 公式(59.97%)＞ CKD-EPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation329(50.07%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(49.93%)；非腎病科女性人群落入參考區間內的比例由高到低依次為CKDEPIcreat481(68.83%)＞簡 化MDRD 公 式(68.09%)＞ MDRD (IDMS traceable)475(67.35%)＞CKD-EPIcreat-cys327(46.75%)＞CKDEPIcys327(38.40%)＞ CAPA cystatin C equation329(27.83%)；腎病科男性人群落入參考區間內的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat-cys327(59.16%)＞ CAPA cystatin C equation329(53.40%)＞CKD-EPIcys327(49.74%)＞CKD-EPIcreat481(46.60%)＞ 簡 化MDRD 公 式(37.70%)＞MDRD(ID-MS traceable)475(30.37%)；腎病科女性人群落入參考區間內的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat481(55.56%)＞簡化MDRD 公式(46.91%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(45.68%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(43.21%)＞ CKD-EPIcys327(38.27%)＞ CAPA cystatin C equation329(29.63%)。

3 討論

當下，慢性腎臟疾病(CKD)的檢查和預防治療已獲得重視，臨床上準確評價GFR 的變化已經愈發越來越重要，GFR不能直接測定，但可通過檢測某種濾過的標記物獲得，外源性標記物包括99mTc-DTPA、125I 碘銳特、菊粉和碘海醇腎清除率測定方法仍被視為GFR 評判的金標準。但此類檢測價格貴，需用專門設備而且具有放射性，限制了在基層中推廣。自從美國腎臟病生存質量指南(K/DOQI)推出基于肌酐的公式來計算eGFR 以來，我國eGFR 協作組也提出了尋找適合自己的方程。各種公式在慢性腎臟病患者的GFR 評估中各有優缺點。目前，已有一些實驗室在檢驗報告單中依據肌酐檢測結果報告患者的eGFR 值，門診或住院患者中有一部分為腎臟病患者，也有一部分為腎功能正常患者。據此，筆者認為實驗室報告eGFR 值須確認兩個方面的問題：(1)eGFR 公式的選擇；(2)eGFR 的參考區間。本研究選取1538 名來診患者，用基于血清胱抑素C 和(或)血清肌酐建立的6 種eGFR 計算公式來評估在不同患者中的應用效果。

表1 男性非腎科eGFR 統計結果

表2 女性非腎科eGFR 統計結果

表3 男性腎科eGFR 統計結果

表4 女性腎科eGFR 統計結果

采用非參數Friedman 檢驗分別比較各公式計算的eGFR 值之間的差異，結果顯示，6 種公式eGFR 計算值存在顯著差異。據此，在檢驗報告單中依據血清胱抑素C 和(或)血清肌酐檢測結果報告患者的eGFR 值時，需要充分考慮人群特征，而非采用統一的eGFR 公式。基于苦味酸速率法的SCr 和免疫比濁法的Scys分別按需代入6 種公式計算eGFR 值，在非腎病男性人群中落入參考區間的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat 481 (70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞簡 化MDRD 公 式(59.97%)＞CKDEPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation 329 (50.07%)＞MDRD (ID-MS traceable)475(49.93%)。如果采用苦味酸速率法檢測SCr 和免疫比濁法檢測Scys，則合適選用CKD-EPIcreat481公式來評估非腎科男性患者的eGFR，而不選用MDRD(IDMS traceable)475 公式。同理，合適選用CKD-EPIcreat481 公式來評估非腎科女性患者的eGFR，而不選用CAPA cystatin C equation329 公式；合適選用CKD-EPIcreat-cys327 公式來評估腎科男性患者的eGFR，而不選用MDRD(ID-MS traceable)475公式；合適選用CKD-EPIcreat481 公式來評估腎科女性患者的eGFR，而不選用CAPA cystatin C equation329 公式。

通過上述比較發現，CKD-EPI 公式優于MDRD 公式，這可能與CKD-EPI 公式估算的GFR 與99mTc-DTPA 法測得的GFR 有較好的相關性[11]有關，此外，MDRD 公式是在腎臟病膳食改良試驗中得出的，基于嚴重腎衰竭患者的數據開發而來，所以在正常人及血肌酐正常的患者中，MDRD 公式可能無法準確估計GFR。最后，依據血清胱抑素C 和(或)血清肌酐檢測結果選擇eGFR 計算公式報告患者的eGFR 值時，應考慮公式研發人群不同，用于估測中國CKD 患者的GFR 時可能產生明顯的偏差，綜合多方因素，或以協作組方式進行大規模研究，必要時進行適當校正，以期更好地指導臨床工作。