中性粒細胞淋巴細胞比值及血小板淋巴細胞比值預測2 型糖尿病視網膜病變的臨床研究

王薈云，曹永亮

(1.濰坊醫學院臨床學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫學院附屬醫院眼科，山東 濰坊 261041)

0 引言

40 年來，伴隨著我國人口老齡化和生活方式的變化，糖尿病(diabetes mellitus，DM) 已經從最初的少見病演變成一種流行病，DM 患病率從1980 年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。我國糖尿病以2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM) 為主，1 型糖尿病及其他類型糖尿病少見。T2DM 的病因和發病機制目前尚不明確，其顯著的病理生理學特征為胰島素抵抗伴隨胰島B 細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少(或相對減少)。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR) 作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，同時也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[2]。根據我國相關研究所示，中國大陸糖尿病人群DR 患病率為23%，農村高于城市，北方高于南方和東部[3]。DR嚴重威脅者DM 患者的生存質量，同時也給社會帶來嚴重的經濟和醫療負擔。因此，在DM 的診斷成立之后，立即對患者進行發生DR 風險的精準評估是制定個體化治療措施的重要依據，也是改善患者預后的關鍵所在[4]。DR 是多階段、多因素共同作用的結果，發病機制尚不明確，涉及多種血管、炎癥和神經機制[5]。目前，比較明確的危險因素主要包括高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎病(DKD)、妊娠、肥胖、易感基因等[6]。近年來，隨著醫療水平提高和科學技術發展，炎癥機制在眾多DR 發病機制中脫穎而出，成為當下關于DR 研究的熱點問題。相關研究表明，炎癥反應在DR 的發生以及發展過程中發揮著關鍵性作用[7]。外周血中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR)和血小板淋巴細胞比值(plateletto-lymphocyte ratio，PLR) 屬于機體非特異性系統性炎癥指標，可以穩定及靈敏的反映機體炎癥反應狀態[8]。大量研究表明，NLR、PLR 和腫瘤以及心血管疾病的預后方面有著很好的相關性[9-10]。NLR 及PLR 數值相對穩定且檢測方法簡單，非常適合作為預測因子推廣應用于臨床。但是目前國內外關于NLR、PLR 與DR 關系的相關研究較少，而且關于NLR、PLR 對2 型糖尿病患者發生視網膜病變的預測價值爭議較大，尚無統一意見。本課題以2 型糖尿病患者為研究對象，旨在探討外周血炎癥指標NLR 及PLR 預測糖尿病視網膜病變的意義和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月至2015 年6 月連續時間內，于濰坊醫學院附屬醫院內分泌科確診的2 型糖尿病患者作為研究對象。診斷符合1999 年世界衛生組織(WHO) 糖尿病診斷標準[11]。采集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、飲酒情況、糖尿病病程、體質指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量清蛋白(UMA)、血壓以及血脂以及治療開始前全血細胞計數(中性粒細胞計數絕對值、淋巴細胞計數絕對值、血小板計數)等數據。研究對象均為空腹8h 以上，次日早晨采取空腹靜脈血用于檢測臨床指標。通過計算得出NLR 值及PLR 值(NLR=中性粒細胞計數絕對值/淋巴細胞計數絕對值、PLR=血小板計數/淋巴細胞計數絕對值)。對于期間曾多次就診的患者，僅取第一次就診的資料進行分析。本課題信息采錄工作取得研究對象及其家屬的知情同意并獲得濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 入選與排除標準

入選標準：a、依據1999 年WHO 糖尿病診斷標準確診的T2DM；b、DR 診斷標準符合2002 年國際眼科學會制定的糖尿病視網膜病變分級標準；c、無急性或慢性炎癥、血液系統疾病以及自身免疫性疾病。

排除標準：a、伴視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他眼底疾病；b、合并嚴重心肺腎功能不全；c、合并感染及惡性腫瘤；d、病歷信息不全。

1.3 研究對象分組

根據2002 年國際眼科學會制定的糖尿病視網膜病變分級標準，將304 例T2DM 患者分為糖尿病視網膜病變組(DR)98例以及非糖尿病視網膜病變組(NDR)206 例。NDR 組定義為明確診斷為T2DM 且眼底無明顯異常者。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。NLR 及PLR與糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)的相關性評估及其最佳臨界值的確定采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)；費舍爾精確檢驗法(Fisher’s exact test)用于評估患者臨床基本特征與NLR、PLR 的相關性；運用邏輯回歸模型進行單因素及多因素回歸分析，評估患者包括NLR 及PLR 在內的相關臨床基本特征與DR 的相關性。優勢比(odds ratio，OR)置信區間為95%，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共入組患者304 例，年齡28-85 歲，平均年齡(62.8± 10.5)歲；男性患者188 例，女性患者116 例；有飲酒史的患者為46 例，其余無飲酒史；平均糖尿病病程(9.5±7.6)年；平均體重指數(25.8±3.5)kg/m2；平均FBG(8.8±3.5)mmol/L；平均糖化血紅蛋白及尿微量清蛋白分別為(8.7±2.3)%、(108.28±256.76)mg/L；有高血壓及高血脂病史的患者分別為136 例和160 例。具體數據分布見表1。

2.2 研究對象基本特征與NLR、PLR 之間的關系

根據ROC 曲線可確定NLR、PLR 關于2 型糖尿病患者發生視網膜病變的最佳臨界值分別為2.11、107.01(圖1、表2)。根據最佳臨界值對研究對象進行如下分組：高NLR組(NLR＞2.11，118 名患者，39.0%)和低NLR 組(NLR ≤2.11，186 名患者，61.0%)；高PLR 組(PLR＞107.01，168 名患者，55.3%) 和低PLR 組(PLR ≤107.01，136 名患者，44.7%)。Fisher 精確檢驗法顯示：糖尿病病程＞5 年的患者相較于病程＜5 年的患者更易表現為NLRhigh(P=0.045)；低水平的FBG相較于高水平的FBG 更易表現為NLRhigh(P=0.035)。其余基本特征與NLR、PLR 之間無統計學聯系(P＞0.05)(表1)。

表1 研究對象的基本特征及其與NLR、PLR 的關系

圖1 NLR、PLR 預測2 型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的ROC 曲線

表2 NLR 及PLR 的ROC 曲線下方的區域

2.3 研究對象基本特征與2 型糖尿病視網膜病變的關系

研究對象中有98 名患者發生糖尿病視網膜病變。單因素邏輯回歸分析結果顯示：男性患者的DR 發生率相對于女性患者明顯更高(P=0.004)；糖尿病病程＞5 年的患者發生DR 的概率約是糖尿病病程≤5 年患者的1.05 倍(OR 1.042，P=0.024)；FBG＞6.3 mmol/L 患者的DR 發生率顯著地大于低水平FBG 患者(P=0.022)；HbA1c＞7.5%的患者相較于HbA1c ≤7.5%的患者更容易合并DR(P=0.013)；高水平UMA患者的DR 發生率明顯高于低水平UMA 患者(P＜0.001)；高血壓及高血脂均是2 型糖尿病患者發生視網膜病變的危險因素(P=0.003，P=0001)；NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發生率顯著地大于NLRlow、PLRlow 組患者(P＜0.001，P=0.015)。詳細結果數據分布見表3。

2.4 影響2 型糖尿病視網膜病變的多因素分析

篩選單因素分析中P＜0.05 以及可能影響DR 發生率的因素納入二元Logistic 多因素回歸分析，結果顯示，糖尿病病程、FBG、高血壓以及NLR 和PLR 是2 型糖尿病患者視網膜病變的獨立影響因素(P＜0.05)。NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發生率明顯高于NLRlow、PLRlow 組患者，差異具有顯著統計學意義(P＜0.001，P=0.014)(表4)。

3 討論

隨著經濟發展及生活水平的提高，糖尿病發病率在全球范圍內呈上升趨勢，我國尤為明顯。我國糖尿病患者以2 型糖尿病為主，是以高血糖為特征的慢性代謝性終身性多系統疾病，其并發癥常累及腎臟、血管、外周神經及眼等，糖尿病視網膜病變作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。2 型糖尿病視網膜病變嚴重危害著我們的身心健康，同時也給社會帶來嚴重的經濟和醫療負擔。所以，關于2 型糖尿病視網膜病變預防和診治的研究具有極其重要的意義。

本項研究以DR 與炎癥反應的關系為入手點，旨在研究外周血中性粒細胞淋巴細胞比值與血小板淋巴細胞比值對2 型糖尿病患者發生視網膜病變的預測價值。研究結果表明治療開始前外周血高水平的中性粒細胞淋巴細胞比值(NLRhigh)以及血小板淋巴細胞比值(PLRhigh)可以預測2 型糖尿病視網膜病變(T2DR)的發生。我們將研究對象的臨床特征等數據進行歸納整理，并進行了嚴謹且細致的回顧性分析。通過治療開始前外周血中性粒細胞計數絕對值、淋巴細胞計數絕對值、血小板計數得出NLR 和PLR，并根據接受者操作特性曲線分析結果確定其關于DR 的最佳臨界值(2.11、107.01)。根據統計學數據分析結果，對于本實驗的研究對象來說，NLRhigh 及PLRhigh 組(NLR＞2.11，PLR＞107.01) 患者的DR發生率明顯高于NLRlow 及PLRlow 組患者(NLR ≤2.11，PLR ≤107.01)，且NLR 及PLR 與DR 發生率之間有顯著統計學相關性(P＜0.001，P=0.015)。

隨著眼科學研究的日益深入，關于DR 與炎癥關系的研究得到了越來越多的關注。有研究結果表明：慢性炎癥在T2DM 的發生、發展過程中扮演了至關重要的角色，并進一步加速了糖尿病患者微血管及大血管等病變的惡化[12]。在Woo等人近期進行的一項研究中，中性粒細胞計數與DR 及其嚴重程度表現出明顯相關性，作者在文章中得出中性粒細胞介導的炎癥反應可能在DR 的發病機制中起到了重要作用的結論[13]。Powell 等人研究結果顯示，水楊酸類等抗炎藥物可以預防糖尿病視網膜病變的發生，進一步表明炎癥反應在糖尿病視網膜病變的發生及發展過程中發揮了重要作用[14]。近年來NLR 及PLR 被推薦作為一種新的可以穩定反映機體炎癥狀態的全身炎性標志物，也與T2DM 及其并發癥DR 密切相關[15]。

然而，目前對于炎癥反應在預測T2DM 患者發生DR 方面的價值尚未明確。雖然國內外進行了大量的研究，但是到目前為止尚無確鑿的證據可以驗證炎癥指標在T2DM 患者發生DR 方面所發揮的作用，其中，在Ciray 等人進行的一項研究中并未發現NLR 與DR 之間具有顯著相關性[16]。很大可能是由于最佳臨界值的標準尚未統一。

本次試驗對NLR 及PLR 對T2DM 患者發生DR 的預測價值進行了詳細的研究。血液指標數據收集工作都是在患者診斷當次入院進行治療前在我院實驗室進行。

首先，患者的NLR 只受糖尿病病程及FBG 的影響(P＜0.05)，PLR 和其他因素沒有顯著相關性(P＞0.05)。單因素及多因素回歸分析結果顯示NLR、PLR 兩項指標和T2DM 患者的DR 發生率都有顯著統計學相關性(P＜0.05)，統計結果顯示，NLRhigh 及PLRhigh 組患者的DR 發生率顯著高于NLRlow及PLRlow 組患者(OR 1.471，P＜0.001；OR 1.072，P=0.014)。最后，NLRhigh 及PLRhigh 對2 型糖尿病視網膜病變的預測價值是獨立于常見的危險因素之外的，也就是說NLRhigh 及PLRhigh 是T2DR 的獨立預測指標。

本研究結果表明治療前外周血高水平中性粒細胞淋巴細胞比值和血小板淋巴細胞比值是2 型糖尿病患者發生視網膜病變的獨立預測因子。具體來說，首先NLR 和PLR 代表的是兩種因素的整合指標，相對于外周血白細胞及其亞群來說，即使在機體生理、病理及物理等因素發生變化時其數值也會展示出較好的穩定性。其次，NLR 及PLR 分別代表的是外周血中性粒細胞淋巴細胞比值與血小板淋巴細胞比值，其整合了循環血液中不同但互補的免疫途徑，可以更穩定及靈敏的反映出機體炎癥及免疫狀態。最后，NLR 及PLR 數值可以很容易的通過外周血細胞計數計算得出，血常規檢查對于患者來說是一種快速、無創傷風險及價格低廉的普及性檢查，相對于其他炎癥細胞因子來說，如：白細胞介素-6、白細胞介素-1β以及腫瘤壞死因子-α 等，計算NLR 及PLR 明顯是一種更簡單的方法。作為預測體系的一種補充，NLR 及PLR 憑借其種種優點勢必會優化T2DR 的預測體系，并提高臨床實踐中對T2DR 的預測能力。但是，目前關于NLR 及PLR 與T2DR的臨床研究不多，本研究僅為單中心回顧性分析；其次，由于患者及工作人員特性等原因可能會影響研究結果的普遍適應性所以，關于NLRhigh 及PLRhigh 作為評估T2DM 患者發生DR 的概率的一項獨立預測指標依然需要大樣本量的前瞻性臨床實驗來加以驗證。

表3 臨床特征與2 型糖尿病視網膜病變關系的單因素分析

表4 臨床特征與2 型糖尿病視網膜病變關系的多因素分析