綜合醫院繼發型肺結核77 例的影像學特點及現代診斷 方法分析

黃漢釗，吳海華，李林云，夏高曉，羅家濤，江輝泓，余艷

(新容奇醫院呼吸科，廣東 順德 528300)

0 引言

結核感染是嚴重威脅人類健康的公共問題，中國是全球肺結核高負擔國家之一[1]，及時發現并規范治療是防控肺結核最有效的防御措施。結核早期往往無午后潮熱、夜間盜汗、咯血、咳血絲痰、消瘦、乏力等典型的臨床表現[2]，且部分病例影像學無特異性表現，僅根據肺部影像有時難以鑒別診斷，這導致不少病例難以早期識別和診斷。本研究對我院呼吸科收治/ 會診的77 例繼發型肺結核進行分析，以明確其影像學特點及診斷方法，為肺結核早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年01 月01 日至2018 年06 月30 日我院繼發型肺結核77 例，男50 例，女22 例；年齡14～89 歲，60 歲以下50 例，60 歲以上27 例，平均年齡50 歲。

1.2 研究對象

患者因呼吸道不適或其它不適或體檢異常等入住我院呼吸科或由呼吸科會診，經完善檢查后出院診斷繼發型肺結核。診斷標準符合2017 年版《肺結核診斷標準》[2]。

1.3 方法

(1)采集影像資料。統計77 例繼發型肺結核患者的肺部影像特點，分別從病變位于單肺還是雙肺、肺葉分布、肺段分布、影像類型進行研究。

(2) 采集診斷資料。統計77 例繼發型肺結核患者的診斷方法，根據痰涂片、經支氣管壁透壁肺活檢技術TBLB、經支氣管鏡針吸活檢技術TBNA、經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡、傳統經皮胸膜活檢、外科手術、影像學等方法綜合判斷后診斷。

1.4 評價指標

對比單雙肺發病率、肺葉分布、肺段分布、影像類型(分為滲出肺炎型、實變型、肺不張、單發結節、多發結節、空洞型、增殖/鈣化/纖維化)、診斷方法。

2 結果

2.1 影像部位

77 例患者均行肺部影像學檢查，75 例為胸部CT，2 例為胸片，統計發病部位為單側的27 例，雙側的50 例；肺葉分布特點，上葉63 例，中葉15 例，下葉43 例；肺段分布特點，尖后段19 例，前段12 例，舌段8 例，中葉內/外側段15 例，背段13 例，基底段6 例。見表1。

表1 77 例患者肺部影像部位比較

2.2 影像類型

77 例患者滲出肺炎型56 例、實變型11 例、肺不張3 例、單發結節2 例、多發結節25 例、空洞型24 例、增殖/鈣化/纖維化31 例。見表2。

表2 77 例患者肺部影像類型比較

2.3 診斷方法

77 例患者診斷方法比較，痰涂片找抗酸桿菌陽性24 例[3]、TBLB 3 例、TBNA 1 例、經皮肺穿刺活檢12 例、胸腔鏡3 例、傳統經皮胸膜活檢10 例、外科手術6 例、影像學綜合判斷19例。見表3、表4。

表3 77 例患者痰涂片抗酸桿菌結果比較

表4 77 例患者其它診斷方法分布比較

3 討論

我國結核病第五次流行病學調查結果：有癥狀就診的肺結核病中首診多為綜合醫院，到結核病防治專業機構首診的患者僅占6.9%[4]。這告訴我們，肺結核是呼吸科的常見病，絕大部分首診就可能在呼吸科。這警醒我們，呼吸科大夫得把好質量關，及時識別。這要求我們，應積極關注學科進展，掌握現代肺結核的病變特點，有效診治。方能早期發現、早期診斷、早期治療，方能更好防控結核病。

本文回顧性采集我院繼發型肺結核77 例，研究其影像學特點，發現病變部位雙肺多于單肺、上葉發病率最高，尖后段、背段為好發肺段，與文獻報道[2]相符，亦與我國學者魏正凱[5]、張敬華[6]、魏兵[7]的研究相符。結核分支桿茵為細、稍彎的桿菌，為專性需氧菌，由于解剖結構及生理特點(胸廓彈性度：前面肋軟骨＞后面肋骨；上下運動幅度：膈肌＞肋間肌)[8]，使肺的體積變化：下部、前部＞上部、后部，肺泡內外壓力差：下部、前部＞上部、后部，形成的氣流壓強大且流速快，從而肺下部、前部內的結核桿菌不易停留。另外，由于重力因素及上述特點，使肺的血液灌注：下部、前部＞上部、后部，引起肺的血液流速下部、前部＞上部、后部。從而肺下部、前部內的結核桿菌更加不易著床。由于肺上部及后部相比下部及前部，血液灌注量相對較少，血液流速相對較慢，肺泡內的氧氣交換運輸慢，使得肺泡內氧濃度相對較高，對比其他葉段結核桿菌更易在此附著繁殖。肺上葉的尖后段和下葉的背段皆發生于肺的上部、后部，故臨床上該類部位為好發肺段。

影像類型中滲出肺炎型最常見，達72.73%、其次是增殖/鈣化/纖維化40.26%、多發結節32.47%、空洞型31.17%，實變型、肺不張、單發結節為少數。滲出肺炎型為肺結核感染初期/復發表現，此時結核菌數量、毒力相較機體免疫處于優勢，病理表現為充血水腫滲出[9]。如機體免疫功能低下，可進展為肺實變、肺不張、空洞，表現為干酪性肺炎、壞死物排出。如與機體免疫功能相當，可表現為多發/單發結節，病理為肉芽腫改變。如結核菌量及毒力處于劣勢，表現為增殖/鈣化/纖維化，提示陳舊性病灶、結核菌非活動狀態。亦可為疾病晚期表現，此時結核菌數量銳減，毒力喪失，機體處于修復狀態。嚴重感染者，肺部可呈現不同時相病灶，新舊疊加，甚至表現為毀損肺。

痰涂片找抗酸桿菌檢查是我國發現活動性肺結核最傳統最常用的篩查方式[10-11]，使用最廣。該檢查設備簡單、操作容易，可敏感性低[10,12,13]。若痰液標本結核桿菌數量低于5×103-104個時，檢測陰性。若錯過細菌排放的高量時期，極易誤診或診斷延遲。同時得考慮痰標本采樣時間、留取方法、送檢時限、標本質量、操作技術等因素的影響。該調查發現痰涂片找抗酸桿菌陽性率低，僅31.17%，與代小偉等[12]的研究結果相近，且陽性不等同肺結核，須鑒別非結核分支桿菌[14]、怒卡菌、放線菌、麻風桿菌感染，須結合傳染病史、接觸史、臨床表現、實驗室檢查等綜合判斷[2]。

菌陰肺結核占比高，本文達68.83%。痰涂片找抗酸桿菌陰性并不能排除活動性肺結核。此時，規范科學留取痰標本是提高抗酸桿菌檢出率的首要條件。肺結核患者排菌具有不均勻性和不連續性，需多次留取痰標本送檢。理論上，每例患者均留取3 份痰標本[2][3]，即①即時痰：就診時深呼吸后咳出的痰液；②清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第 2、3 口痰液；③夜間痰：送檢前 1d，患者晚間咳出的痰液。事實上，夜間痰在我院未能開展，以晨痰代替。最少3-6 次留取標本反復送檢。分別進行痰抗酸桿菌直接涂片檢查以及痰培養。

菌陰肺結核明確診斷困難，潛伏傳染危害大，儼然已成結核防控一大缺口[12]，亟需其它診斷手段來彌補，包括一些有創手段，如氣管鏡檢查及各種活檢。77 例診斷方法中，TBLB 3 例、TBNA 1 例、經皮肺穿刺活檢12 例、胸腔鏡3 例、傳統經皮胸膜活檢10 例、外科手術6 例。可見，確診方式多種多樣，需根據病情根據醫院情況積極開展。

時下，興起的基因檢測快捷、特異、高效[15][16]，且彌補綜合醫院實驗室設備及技術難題，極大提高致病菌檢出率，是結核精準診斷的重要方法，必將值得推廣。

綜上所述，繼發型肺結核肺部發病部位、影像特點具有一定規律性，痰涂片找抗酸桿菌陽性率低，留取痰標本需規范多次，針對菌陰患者，建議積極采用現代其他方法從病原學、病理學角度盡早診斷。