自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性功能性便秘患者臨床療效和生命質(zhì)量的影響

李靜，張敏，權(quán)蓉蓉，劉欣，王晶，符翠，范清

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

0 引言

慢性功能性便秘(Chronic Functional Constipation，CFC)是消化系統(tǒng)常見的功能性胃腸病，指除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素，而以結(jié)直腸及肛門功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K，其病程至少達(dá)到6 個(gè)月[1]，嚴(yán)重影響患者生理、心理狀況及生活質(zhì)量[2]。生物反饋訓(xùn)練是近幾年新興的一種生物行為治療方法，是利用生物反饋機(jī)制，使用專用設(shè)備，采集患者自身生理活動(dòng)信息加以處理、放大，用人們熟悉的視覺或聽覺信號(hào)顯示，讓患者根據(jù)其觀察到的自身生理活動(dòng)信息調(diào)整生理活動(dòng)，從而達(dá)到減輕或消除異常生理變化的目的[3]。自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練(Adaptive mode biofeedback training，ABT)是對(duì)傳統(tǒng)生物反饋訓(xùn)練的基礎(chǔ)上根據(jù)每例患者所測得的直腸肛管壓力做出相應(yīng)調(diào)整，從而提高療效[4]。本文通過采用自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)慢性功能性便秘患者臨床療效和生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月至2019 年12 月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診、治療及經(jīng)肛門直腸測壓檢測證實(shí)伴有矛盾性收縮功能性便秘，且自愿進(jìn)行相關(guān)咨詢調(diào)查并簽署有關(guān)研究協(xié)議書的患者237 例，按患者來院就診次序分為ABT 組和對(duì)照組。其中28 例因未完成治療、服用違規(guī)藥物、失訪等原因退出本研究，最終209 例完成研究觀察。ABT組107 例，其中男性49 例，女性58 例；年齡24～68 歲，平均(42.94±14.97) 歲；病 程1～22 年，平 均(10.32±6.28) 年。對(duì)照組102 例，其中男性46 例，女性56 例；年齡27～68 歲，平均(43.95±14.35) 歲；病程1～24 年，平均(9.87±6.05) 年。兩組患者在年齡、性別、疾病、用藥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①必須符合以下兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上：a.至少25%的排便感到費(fèi)力；b.至少25%的排便為塊狀便或硬便；c.至少25%的排便有不盡感；d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法幫助；f.每周排便＜3 次。②不使用輕瀉藥時(shí)幾乎無松軟便。③沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少1 年，近6 個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腸道器質(zhì)性病變者；②術(shù)后腸粘連引起便秘者；③腸易激綜合征患者；④嚴(yán)重的代謝性疾病，心腦血管以及肺、肝、腎等慢性疾病；⑤使用可能影響胃腸動(dòng)力、便秘癥狀的藥物；⑥不愿意配合調(diào)查者。

1.4 直腸肛管測壓與生物反饋治療的儀器

采用胃腸動(dòng)力檢測系統(tǒng)，本系統(tǒng)為8 通道帶球囊的測壓導(dǎo)管、液態(tài)水灌注液壓胃腸動(dòng)力檢測系統(tǒng)和生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行測壓和生物反饋治療。

1.5 方法

對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)和單純隨訪觀察，ABT 組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行治療，生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)方法如下：

1.5.1 成立干預(yù)護(hù)理小組

干預(yù)護(hù)理小組由消化內(nèi)科專科高年資的主管護(hù)師以上的6 名人員組成，要求小組人員具有良好的溝通技巧和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，干預(yù)護(hù)理小組的職責(zé)包括調(diào)查前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員明確調(diào)查目的和意義，了解護(hù)理所用評(píng)分表的各項(xiàng)細(xì)則要求，統(tǒng)一指標(biāo)的定義和填寫標(biāo)識(shí)。

1.5.2 評(píng)估與訓(xùn)練

評(píng)估病情后，觀察組患者首先進(jìn)入生物反饋治療訓(xùn)練階段，訓(xùn)練前先向患者解釋疾病特點(diǎn)、排便機(jī)制、生物反饋治療時(shí)的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行排便訓(xùn)練。訓(xùn)練階段結(jié)束后，進(jìn)入生物反饋治療階段，患者需要在計(jì)算機(jī)程序的指導(dǎo)下完成排便的動(dòng)作，排便過程中計(jì)算機(jī)會(huì)顯示肛門、直腸壓力的參數(shù)變化，操作護(hù)士根據(jù)變化參數(shù)指導(dǎo)患者調(diào)整排便動(dòng)作。

1.5.3 生物反饋訓(xùn)練的方法

完成評(píng)估和訓(xùn)練階段的患者進(jìn)入治療期，治療過程中患者取側(cè)臥位，可看到儀器顯示屏。操作護(hù)士將壓力氣囊導(dǎo)管插入患者直腸，插入深度約為15cm，插好后妥善固定壓力氣囊導(dǎo)管。胃腸動(dòng)力檢測系統(tǒng)會(huì)指導(dǎo)患者進(jìn)行排便動(dòng)作，無需設(shè)置訓(xùn)練參數(shù)，患者自行調(diào)整排便動(dòng)作，并觀察記錄每次模擬排便的分值變化，通過不斷調(diào)整、反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者排便功能達(dá)到正常。通過這種“動(dòng)作-反饋-學(xué)習(xí)-再動(dòng)作”的過程，逐漸改善患者自身的排便功能障礙。

患者在胃腸動(dòng)力功能室每次完成35 個(gè)模擬排便動(dòng)作訓(xùn)練，每次約40～60min，每周訓(xùn)練2 次，療程為8 周。患者在治療期間及整個(gè)療程完成后均要求嚴(yán)格在家自行訓(xùn)練，2～3 次/d，每次約40min。在治療期間患者必須停用所有輔助藥物，適量飲水。若患者排便困難，可遵醫(yī)囑臨時(shí)使用聚乙二醇電解質(zhì)散劑。

表1 ABT 組治療前后便秘臨床癥狀評(píng)分比較()

表1 ABT 組治療前后便秘臨床癥狀評(píng)分比較()

注：*表示與治療后3 個(gè)月相比較，P＜0.05。

表2 對(duì)照組治療前后便秘臨床癥狀評(píng)分比較()

表2 對(duì)照組治療前后便秘臨床癥狀評(píng)分比較()

注：*表示與治療后3 個(gè)月相比較，P＜0.05。

1.5.4 護(hù)理干預(yù)

1.5.4.1 心理支持

CFC 患者由于病程長，生活質(zhì)量收到嚴(yán)重影響，多數(shù)患者心理壓力大，對(duì)ABT 不了解，導(dǎo)致精神緊張，擔(dān)心療效，希望通過ABT 能立即解決多年的疾病困擾。因此，治療前要告知患者ABT 的原理、流程、注意事項(xiàng)及療效，樹立患者的信心，能夠積極主動(dòng)配合治療。操作護(hù)師應(yīng)多詢問患者，了解影響疾病的社會(huì)心理因素，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)自我放松；同時(shí)向家屬說明家庭支持理解的重要性，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的治療計(jì)劃。

1.5.4.2 治療配合

①全面評(píng)估患者的身體狀況，排除插管的禁忌證；②插管前告知患者治療過程中的注意事項(xiàng)，且患者需排空大便；③肛門指檢時(shí)動(dòng)作輕柔；④訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者跟隨治療護(hù)師指導(dǎo)、語音提示及顯示屏動(dòng)漫圖動(dòng)作保持一致，告知患者放松身心，不要有意克制排便；⑤治療護(hù)士觀察患者每次動(dòng)作的分值予以鼓勵(lì)指導(dǎo)并做好記錄；⑥保護(hù)好患者隱私。

1.5.4.3 行為認(rèn)知干預(yù)

了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者的具體情況有針對(duì)性的向患者及家屬講解慢性功能性便秘相關(guān)知識(shí)，啟發(fā)患者主動(dòng)找出自身存在的不合理認(rèn)知行為，運(yùn)用認(rèn)知行為重建對(duì)患者進(jìn)行輔導(dǎo)和治療，幫助患者矯正不合理認(rèn)知行為，重新建立正確協(xié)調(diào)的排便認(rèn)知和行為。指導(dǎo)患者治療期間堅(jiān)持行為認(rèn)知訓(xùn)練，每天2～3 次，每次30～40min，幫助患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，即在合理的時(shí)間排便或每日定時(shí)排便，不要人為控制排便感。有意控制排便感可使排便反射減弱，引起便秘。平時(shí)可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，如散步、跑步、打太極、參加適量的體力勞動(dòng)等正確的運(yùn)動(dòng)方式可加強(qiáng)胃腸活動(dòng)、增加食欲。增強(qiáng)患者自我管理的行為應(yīng)對(duì)能力，逐漸改善自身異常行為。

1.5.4.4 飲食調(diào)節(jié)

為患者制定合理的飲食計(jì)劃和飲食結(jié)構(gòu)。飲食不要太過精細(xì)，適當(dāng)增加粗糧和雜糧，粗糧、雜糧消化后的殘?jiān)梢栽黾訉?duì)腸管的刺激，同時(shí)注意葷素搭配，利于糞便排出。適當(dāng)增加飲水，多食新鮮水果、蔬菜，增加纖維素的攝入量，減少便秘的發(fā)生。

1.5.4.5 用藥護(hù)理

必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范、安全的使用緩瀉劑，避免自行濫用藥物，導(dǎo)致腸道敏感性降低，產(chǎn)生藥物依賴性。

1.5.5 隨訪和資料收集

對(duì)照組患者于門診治療后的3、6 和12 個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪；觀察組于8 周ABF 治療結(jié)束后的3、6 和12 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行門診或電話隨訪，收集相關(guān)評(píng)估指標(biāo)。

1.6 評(píng)估指標(biāo)

1.6.1 便秘臨床癥狀評(píng)估

參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)制訂的積分法[6]，共有5 項(xiàng)指標(biāo)，分別為排便間隔天數(shù)、排便困難/費(fèi)力、排便下墜/不盡感、腹脹和Bristol 糞便性狀。

1.6.2 臨床療效有效率

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，本課題根據(jù)相關(guān)報(bào)道制定療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。臨床療效有效率(%)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。有效率≥75%為高效；50%≤有效率＜75%為中效；25%≤有效率＜50%為低效；＜25%為無效；總有效率(%)=(高效＋中效＋低效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 生命質(zhì)量評(píng)估采用漢化版簡明健康調(diào)查量表(Chineseversionofthe MOS36-item short form healthy survey，SF-36)[7]

本課題采用SF-36 量表從生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和總體健康8 個(gè)維度對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)維度滿分100 分，分值越高表示健康狀態(tài)越好，生命質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后便秘臨床癥狀評(píng)分比較

見表1、表2，經(jīng)過自適應(yīng)模式生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療后ABT 組患者5 項(xiàng)便秘臨床癥狀總評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較

見表3，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.79，P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[例(率)]

2.3 兩組治療前后生命質(zhì)量評(píng)估比較

見表4，ABT 組SF-36 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，同時(shí)受到環(huán)境改變、心理緊張、抑郁、煩悶等多方面心理因素影響，導(dǎo)致便秘[8]，CFC 已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一[9]。生物反饋治療是通過CFC 患者直腸肛管測壓檢查異常情況，提高排便時(shí)直腸壓力，減低肛管壓力，提高直腸肛管壓力梯度，促進(jìn)排便。ABT 治療配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并給予針對(duì)性心理支持，是一種個(gè)體化治療方案，其優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)患者排便習(xí)慣和直腸肛管壓力調(diào)節(jié)，促進(jìn)患者自行排便，每次排便后極大的提高了患者治療的信心，從而提高了患者的遵醫(yī)行為及配合的依從性。

生物反饋模式在治療CFC 上占優(yōu)勢，已成為首選治療方法[10]。ABT 是在傳統(tǒng)生物反饋模式基礎(chǔ)上的改進(jìn)，能夠針對(duì)性的進(jìn)行反饋-再動(dòng)作練習(xí)，在便秘治療方面開辟了新途徑。本研究通過分析證實(shí)了ABT 聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)CFC 臨床癥狀的改善及治療有效率較傳統(tǒng)藥物治療患者癥狀明顯改善，同時(shí)對(duì)CFC 患者的生命治療有明顯改善作用。

綜上所述，ABT 聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能明顯改善CFC 患者的臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量。