等比重與重比重羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)母嬰影響的比較

佟玲玲 劉麗芳 李 凱

1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春 130021；2.遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧錦州 121000；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130021

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，起效迅速，效果確切，且對母嬰影響少于全身麻醉[1]。目前常用的局麻藥物羅哌卡因為長效酰胺類，可通過影響鈉離子通道，阻滯神經(jīng)的興奮與傳導，而發(fā)揮區(qū)域麻醉效果[2]。不同比重羅哌卡因腰麻，可能對母嬰有不同影響，但國內(nèi)外鮮有文獻研究。本文以產(chǎn)婦血流動力學及血管活性藥物用量，胎兒血pH值及新生兒生后1 min Apgar評分為指標，對比兩種處理的差異，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入2018年9月至2019年6月在吉林大學白求恩第三醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的患者100例。簽署知情同意書后，隨機將患者分為兩組，每組各50例，分別為重比重（H組）和等比重（I組）。H組患者平均年齡（29.1±2.7）歲，平均身高（165.8±6.7）cm，平均體重（70.4±6.4）kg，平均孕齡（37.3±0.8）周。I組患者平均年齡（28.2±2.7）歲，平均身高（169.2±8.3）cm，平均體重（71.3±5.2）kg，平均孕齡（37.5±1.0）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：足月，單胎，產(chǎn)婦擇期手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：基礎(chǔ)心率＜60次/min或＞120次/min；妊娠期高血壓疾病、特殊感染，嚴重系統(tǒng)性疾病，嚴重的妊娠并發(fā)癥；局麻藥物過敏。

1.3 方法

入室后靜滴乳酸林格氏液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20044239）7 ml/kg，常規(guī)吸氧、監(jiān)測MBP、HR、SpO2。腰3～4間隙（L3～4）行常規(guī)腰麻。穿刺成功，腦脊液流出順暢后，配置腰麻藥。重比重組（H組）1%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，注冊證號H20140763）2 ml+10%葡萄糖注射液（上海長征制藥廠，批號99120204）1 ml，等比重組（I組）1%羅哌卡因2 ml +腦脊液1 ml。兩組患者均緩慢注射2.2 ml混合后的腰麻藥。適當調(diào)整手術(shù)臺角度，控制痛覺消失平面在T6～T8之間。術(shù)中常規(guī)補液，吸氧。

1.4 處理及評估

血壓下降超過30%時靜注去氧腎上腺素40 μg[2]，記錄使用次數(shù)。胎兒斷臍前抽取臍動脈血行血氣分析。評估出生后1 min Apgar評分。并統(tǒng)計術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生情況。胎兒酸中毒的標準為pH值＜7.20。新生兒1 min Apgar評分：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，進行方差檢驗及獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦入室后MAP、HR、SpO2差異性比較

入室后兩組產(chǎn)婦MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦初始監(jiān)測比較（x ± s）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素、惡心嘔吐、pH及Apgar評分比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素總量、血氣pH值及胎兒出生后1 min時Apgar評分對比，等比重組（I組）使用更少的去氧腎上腺素量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胎兒臍動脈血pH值及1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素、惡心嘔吐、pH及Apgar評分比較

3 討論

產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母嬰雙方的安危，不斷提升麻醉質(zhì)量及安全性，是產(chǎn)科麻醉永恒的課題。羅哌卡因是一種新型、長效的酰胺類局麻藥，對運動神經(jīng)阻滯較輕，心臟毒性更小[4]，逐步成為剖宮產(chǎn)麻醉的主要麻醉劑[5]。產(chǎn)婦發(fā)生腰麻后低血壓（較基礎(chǔ)血壓下降30%）的比例是其他患者的4～6倍，可高達80%，與孕婦特殊生理特點、麻醉效果擴散范圍更廣、交感神經(jīng)阻滯導致靜脈擴張等原因均相關(guān)[6]。低血壓不僅可導致產(chǎn)婦惡心、嘔吐、眩暈，同時降低胎盤灌注，引起胎兒缺氧、酸中毒、Apgar評分下降。藥物比重是控制腰麻效果的重要因素。從理論上講，通過調(diào)整麻醉藥物的配比，改變麻醉藥物的劑量、擴散速度及效果，應該是改善低血壓發(fā)生，保障圍產(chǎn)期母嬰安全的有效手段，但仍需要實踐研究和科學數(shù)據(jù)的支持。

本研究通過嚴格控制其他相關(guān)變量，如身高、體重、藥物容積及劑量、阻滯平面、術(shù)前擴容量等，避免了干擾因素，增加了研究的科學性和可比性。通過比較去氧腎上腺素的劑量，嚴重低血壓的發(fā)生頻率、程度及難糾正性。通過數(shù)據(jù)分析可知，等比重羅哌卡因組，產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生明顯減少。

導致該優(yōu)勢的可能原因是，等比重藥物與腦脊液的性質(zhì)相似度更高，對腦脊液自身流動性的干擾較少，而其自身的上浮或下沉運動不明顯，故藥物在椎管內(nèi)彌散速度較慢。因此，麻醉效果的擴散出現(xiàn)速度較慢，受麻醉效果影響，發(fā)生血管擴張，血液滯留的區(qū)域出現(xiàn)的也較慢。而未受影響的區(qū)域可利用較為充裕的時間，依次收縮局部血管，緩沖被影響區(qū)域血管擴張的影響，直到該區(qū)域也被麻醉。整個機體，有較為充裕的準備時間，又可逐步適應與代償，故低血壓發(fā)生較少，所需縮血管藥物更少，出現(xiàn)不良反應的情況更少[7]。

與之相比，很多醫(yī)生更喜歡重比重麻醉藥的理論依據(jù)是，重比重的葡萄糖可以與等比重的藥物結(jié)合，使得麻醉藥物比重增大。L2～3是平臥位時脊柱的最高點，注射在L3～4的藥物，很難跨過L2～3最高點，而會受重力影響快速向更低的足側(cè)擴散，而不易向頭側(cè)流動，避免了對交感神經(jīng)的更多干擾。但實踐感受及本研究數(shù)據(jù)都不支持該理論。分析其原因，可能是產(chǎn)婦自身，產(chǎn)科麻醉的特殊性導致了該理論在剖宮產(chǎn)腰麻中存在著3個漏洞。第一，產(chǎn)婦的骨盆形態(tài)改變，腰圍增寬，腰背部脂肪增多，可能導致麻醉醫(yī)生通過觸摸單側(cè)髂棘，判斷穿刺位點的方式出現(xiàn)誤差，往往注射位點不是真正的L3～4，而是更向頭側(cè)，到達L2～3，甚至L1～2。平臥時，藥物不容易跨過L2～3的最高點向足側(cè)擴散，反而逆向流向頭側(cè)，導致了頭側(cè)擴散更快的逆反效果。第二，妊娠會明顯改變產(chǎn)婦腰椎曲度，仰臥位脊柱的最高點可能并不是L2～3，也許是一個的相同曲度，導致了藥物可能同時向頭側(cè)和足側(cè)發(fā)生快速運動。第三，傳統(tǒng)重比重腰麻往往用于單側(cè)下肢手術(shù)，側(cè)臥時間10～15 min后，才可仰臥，麻醉效果集中在下側(cè)肢體，更顯其優(yōu)勢。而剖宮產(chǎn)麻醉，要求雙側(cè)效果，因此需要麻醉后快速平臥，達到左右對稱的效果。在改變體位過程中，與等比重藥物相比，重比重藥物更容易發(fā)生各個方向的移動與擴散。除此之外，重比重葡萄糖對腦脊液正常流動有明顯干擾，引起湍流，導致未能和葡萄糖充分結(jié)合的麻醉藥物，隨湍流快速擴散[8]。另外的推測是，葡萄糖會加速羅哌卡因?qū)顾鑳?nèi)交感纖維的影響，導致被影響區(qū)域更快出現(xiàn)交感阻滯和血管擴張。

此外，重比重組術(shù)中心率更低，似乎更有優(yōu)勢。但該效果可能是該方案去氧腎上腺素用量過大導致的藥物副作用，屬于繼發(fā)假相。重比重組惡心嘔吐發(fā)生率也增高，考慮與更易發(fā)生低血壓相關(guān)。但兩組胎兒的pH值及出生后1 min Apgar評分無明顯區(qū)別，未能發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦的結(jié)果差異對胎兒的明顯影響。可能的原因是兩組產(chǎn)婦均及時給予藥物支持治療，及時糾正了低血壓，避免了胎盤低灌注的發(fā)生；同時，有文獻報道[9]低血壓的持續(xù)時間可能比嚴重程度更重要，瞬間降低30%血壓并不影響新生兒Apgar評分和酸中毒發(fā)病率，只有長時間低血壓才會導致胎兒缺氧。有下肢和婦科手術(shù)的類似研究也發(fā)現(xiàn)等比重腰麻的優(yōu)勢，與本研究相符[8，10-11]。

本研究選擇去氧腎上腺素代替麻黃堿，糾正低血壓原因是：①去氧腎上腺素是單純α受體激動劑，可以更加安全有效地提升血壓，而不增加心率及心肌氧耗。而麻黃堿可激動心臟β受體，增加心率和心輸出量，導致產(chǎn)婦及胎兒代謝率及氧耗增加[12]。大劑量麻黃堿與臍動脈血pH值下降相關(guān)[13-14]。②去氧腎上腺素可在一定程度上抑制迷走神經(jīng)反射，降低惡心、嘔吐發(fā)生率[15]。

綜上所述，與重比重羅哌卡因腰麻相比，等比重藥物低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率更低，但未見兩種方法在新生兒窒息及胎兒酸中毒方面的影響有差異。