乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術對提高術后乳房美容效果的臨床研究

陳光新 李 立 李曉華

1.廣東省臺山市人民醫院普外科，廣東臺山 529200；2.廣東省臺山市人民醫院病理科，廣東臺山529200

近年來隨著人們生活水平及對醫療美學需求的提高，良性乳腺腫瘤切除后的美容效果越來越受到外科醫生的關注[1]。傳統原位大切口的良性乳腺實體腫瘤切除術可以完整切除腫瘤，但存在著手術損傷大、美觀效果差、恢復時間長等不足，不適合有美容需求或年輕未婚的患者[2]。麥默通旋切術雖然微創但不適合較大腫瘤的切除，有手術適應證限制并需要住院，因難以切除干凈、費用高而限制了在基層醫院推廣，同時其切口不能隱蔽，仍在乳房皮膚留下傷口瘢痕，遠期療效和不良反應尚有待時間的檢驗[3-5]。本研究中采用的乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術，主要探討了其療效及對于術后乳房美容效果的影響，旨在為更多的患者提供更安全有效微創、同時注重術后美容效果的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年3月至2020年4月經門診治療的良性乳腺實體腫瘤切除術100例患者的資料，納入標準：所有患者術前觸診發現明顯腫物，經影像學及術后病理確診為良性乳腺實體腫瘤，且均為單側腫瘤，乳腺腫瘤直徑＜5cm。排除標準：合并器質性功能不全者、精神障礙患者；未完成隨訪者。根據患者的手術方式分為三組：乳外微創組（n=50）、傳統大切口組（n=23）和麥默通組（n=27）。其中乳外微創組平均年齡為（34.21±8.39）歲，平均腫瘤直徑（2.39±1.02）cm；傳統大切口組平均年齡為（34.08±8.10）歲，平均腫瘤直徑（2.27±1.15）cm；麥默通組平均年齡為（33.78±7.91）歲，平均腫瘤直徑（2.41±1.34）cm。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

乳外微創組在門診行乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術，具體操作如下：門診普通器械單人局麻下手術，就近簡便易操作原則選乳房外異位皮膚單切口入路：腋窩、腋側胸壁或緊貼乳房下緣的胸壁。不同象限的腫瘤可選方案：①外上象限首選腋窩；②外下象限首選腋側胸壁；③內下象限一般首選緊貼乳房下緣的胸壁，適合正常或豐滿可遮乳下緣胸壁切口者，否則首選腋胸壁；④內上象限三個部位切口均可，首選腋窩，次選緊貼乳房下緣。切口長1～2 cm，平均1.5 cm,可選直、斜、弧切口。右手持血管鉗皮下推撐開皮下淺表隧道，注意操作輕巧，避開大血管和神經，循序漸進，彎鉗鈍分離腫瘤后，左手在體表把腫瘤向切口輕推，輕鉗住或腫瘤縫一牽引線慢牽，鉗撐開切口，輕拉出或分塊取出。如深部有明顯出血點，可鉗夾組織拉近切口直視縫扎止血。瘤大滲血稍明顯者，術后加壓包扎15 min。皮內連續縫合7 d拆線，無需引流。傳統大切口組在門診行傳統原位大切口切除術，在乳腺腫塊位置將乳頭作為中心行1～5 cm放射狀切口，沿著大乳管走向剝離并分離表皮、腺體、組織，將腫物推至切口處切除，止血后采用可吸收縫線逐層縫合，切口加壓包扎。麥默通組住院行麥默通旋切術，術中采用微創旋切系統（型號：美國強生Mammotomescm 23K），根據腫塊位置、大小等定位手術切口，局麻下穿刺，在穿刺點行3～5 mm小切口，超聲引導旋切針從乳腺后間隙穿至腫塊后方，調整穿刺角度使旋切針凹槽吸附部分腫塊組織，然后行扇形旋轉切割，切除0.5～1 cm腫瘤周圍的正常組織，采用無菌黏膠紙粘合切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標

①比較三組患者手術情況，包括手術切口長度、手術時間、術中出血量及切口愈合時間；②并發癥發生情況，包括術后殘留/復發、乳房內血腫、切口感染等；③術后乳房美容效果客觀評分以及主觀滿意度。術后乳房美容效果客觀評分參考前期研究[6]中設計的調查問卷，分為乳房外形、對稱性、皮膚質地與彈性、色澤等9項，其中乳房順應性為1～3分，其與每項評分為1～4分，總分為9～35分，得分越高，表示美容效果越好。主觀滿意評價參考前期研究[6]，由患者對術后乳房的整體感受進行主觀評價，分為非常滿意、滿意、一般與不滿意四個等級：“非常滿意”，患者主觀對乳房外形、對稱性、手術瘢痕三方面進行評分，10分為“非常滿意”、7～9分為滿意、4～6分為一般、1～3分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0進行數據的統計。計量資料以（）表示，三組間計量資料采用單因素方差分析，兩兩之間的比較采用LSD-t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術

典型病例見圖1，女29歲，經乳外微小切口行左乳腫瘤切除術。

圖1 乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術：左圖為術后直視圖，右圖為取出腫瘤組織

2.2 三組手術情況比較

乳外微創組及麥默通組手術時間、手術切口長度及切口愈合時間均短于傳統大切口組，而術中出血均少于傳統大切口組，但乳外微創組手術切口長度稍長于麥默通組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 三組術后并發癥發生情況的比較

三組術后殘留、復發及切口感染發生均較少，且三組間總的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術后并發癥發生情況比較

2.4 三組美容效果的比較

傳統大切口組美容效果的客觀評分及主觀滿意度最低，麥默通組居中，乳外微創組最高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

乳外微小切口良性乳腺實體腫瘤切除術，即采用系列新型隱蔽異位微小單切口皮下隧道切除乳腺良性實體腫瘤的一種術式，可選擇多種乳外異位皮膚單切口入路，如腋窩、腋側胸壁、緊貼乳房下緣胸壁[7-8]。該術式只需在門診單人局麻下采用傳統器械完成，無需借助腹腔鏡或麥默通等器械，可達到與其他術式同樣或更優的手術效果，患者無需住院，使得醫療費用大幅度降低。

表1 三組手術情況比較（x ± s）

表3 三組美容效果比較

本研究結果顯示，乳外微小切口切除及麥默通組手術時間、手術切口長度、術中出血量及切口愈合時間均少于傳統大切口組，但乳外微創組手術切口長度稍長于麥默通組。乳外微小切口切除技術是在手感觸摸結合直視下探查、完整切除，適合所有乳房任何象限良性單或多發實體腫瘤。該術式與麥默通旋切術均屬于微創的一種，相比傳統原位大切口切除術痛苦少、恢復快[9]。術后三組并發癥的發生情況比較無明顯差異。既往研究表明麥默通手術術后殘留量和復發率均較高，且術后出現血腫等不良并發癥情況風險較高[10-12]。在本研究中麥默通組并發癥發生率較另兩組高，但未表現出統計學差異，這可能是由于本研究中例數有限，導致結果呈現一定程度的偏倚。結果中，乳外微小切口切除腫瘤完整性和安全性接近傳統原位大切口手術。

本研究結果顯示乳外微創組術后乳房美容主觀滿意度和術后乳房美容效果均明顯高于傳統大切口組與麥默通組。乳外微創組切口小且部位隱蔽，能保持乳房皮膚完整不留瘢痕，因此無論是對美容效果的客觀評價和主觀滿意度均高于另外兩組。該技術遵循外科無瘤原則同時又巧妙運用整形外科的技術，可以完整切除腫瘤及周邊組織同時又避免乳房留下瘢痕，減少了局部復發的風險，并提高了乳房外觀效果和主觀滿意度[13-14]。乳房皮膚無瘢痕完整地保持了女性乳房外觀完整和形態美，減輕了患者的精神負擔，降低因術后瘢痕而出現的遺憾/低落情緒甚至嚴重抑郁癥的風險，減少后期可能出現的醫療成本，符合最佳“費用-效益”比和“風險-得益”比等醫學倫理道德原則[15-17]。

綜上所述，乳外微小切口乳腺良性實體腫瘤切除術安全有效，且切口部位隱蔽，能在一定程度上提高術后美容效果。該技術的主要應用范圍：適合所有乳房任何象限良性單個或多發實體腫瘤的患者，尤其適合年輕未婚對美容高要求的女患者、瘤大不適麥默通旋切術者、經濟困難不能承受住院費用者、瘢痕體質者。隨著該技術的不斷發展成熟完善，相信在不久的將來有望成為常規術式之一，為更多的患者提供更安全、有效、微創、且美容效果更佳的治療方式。