陰道試產失敗中轉剖宮產相關原因分析

聶紅，王永周

（西南醫科大學附屬中醫院婦產科，四川 瀘州 610000）

0 引言

陰道試產中發生分娩進程受到阻礙稱異常分娩，需要通過助產或剖宮產結束分娩。異常分娩包括妊娠并發癥和合并癥的發生、難產和胎兒宮內缺氧，剖宮產術是解決異常分娩的重要手段[1]，但其所帶來的近遠期并發癥甚至可能導致殘疾或死亡，而急診剖宮產術后母嬰并發癥明顯高于擇期剖宮產[2]。隨著我國二胎政策開放，剖宮產后再次妊娠，前置胎盤、胎盤早剝、死胎、流產、胎盤植入等發生率增加[3]。該文章針對中轉剖宮產不同原因所占的比例，分析可能存在的問題，結合最新研究尋找解決辦法，進一步優化臨床路徑，以減少剖宮產率，提高陰道分娩率。

1 資料與方法

資料來源于我院婦產科2018年01月01日至2019年05月31日共167例陰道試產失敗中轉剖宮產孕婦的相關資料，年齡為18-42歲, 平均年齡為 (27.37±3.928) 歲，妊娠時間為34.2-42.2周, 平均為 (39.56±40.85) 周。所有孕婦都有陰道試產的條件，在陰道試產過程中出現不能分娩或難以分娩時分別記錄轉為剖宮產的主要原因。產婦陰道試產失敗的影響因素P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 產婦陰道試產失敗的影響因素

1.1 產程異常

我院中轉剖宮產原因中產程異常63例占第一位，潛伏期延長2例，活躍期異常19例，第二產程異常42例（胎頭下降停滯33例 、第二產程延長 4例，產程停滯5例），胎兒出生后體重大于4000g占5例，胎方位異常27例，出生后胎兒APGAR評分小于等于7分有1例。產婦產程異常的影響因素P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 產程異常表

從上表可見產程異常的發生與胎兒胎位異常及巨大兒有密切關系。產程異常也受產力、產道的影響，陰道分娩過程更受到產婦身體心理及胎兒情況影響。我院因產程異常中轉的產婦胎膜早破發生率30.2%，妊娠合并癥（GDM、ICP、甲減、先天性心臟病）有陰道試產條件共占12例，在有剖宮產指征時，選擇剖宮產終止妊娠，確保母兒安全。但對于產程異常受胎位因素影響的，無頭盆不稱，有研究發現可在分娩過程采用自由體位分娩較傳統平臥位分娩有效降低了胎位異常及胎兒體重偏大孕婦的剖宮產率及陰道助產率，這可能跟增加產婦舒適度及胎兒重力的作用更利于分娩有關。通過加強對分娩期產婦體位護理,促進自然分娩, 降低中轉剖宮產，保障母嬰健康具有重要的社會意義[4-5]。針對產程異常原因中可能跟胎兒體重超過4000g有關，應加強產前評估，對巨大兒分娩建議放寬剖宮產標準, 以避免分娩困難引起新生兒窒息、產后出血、產道裂傷等并發癥[6-7]。重點應該在“防”，對于有危險因素孕婦（包括過期產、妊娠糖尿病、孕前超重、文化程度低等）應加強教育和干預,預防和降低巨大兒產生[7]。產程異常中第二產程異常42例的占66.7%，產后出血1例，在新產程標準下第二產程異常而中轉剖宮產，會增加孕婦產后出血、產后尿潴留、新生兒重度窒息及其他并發癥，有研究認為對陰道試產第二產程延長或停滯產婦實施產鉗助產較急診剖宮產處理效果佳[8-10]。臨床上需加強產科醫生的助產技術學習，提高陰道助產及識別難產的能力。

1.2 胎兒宮內窘迫

因胎兒宮內窘迫而中轉剖宮產的原因居第二位占21%，胎兒宮內窘迫共35例，懷疑合并急性絨毛膜羊膜炎2例、珍貴兒1例、胎盤早剝1例、羊水II-III度污染1例，出生后新生兒窒息率5.7%。見表3。

表3 胎兒宮內窘迫的診斷及窒息率

胎心監護是我們發現早期胎兒宮內異常情況不可缺少的手段,在一定程度上避免胎兒宮內死亡起到了重要作用[12]，但單一胎心監護評估胎兒窘迫受多種因素影響，在診斷上存在假陽性，導致我們過度診斷胎兒宮內窘迫[13-14]。每個產科醫生都加強業務知識學習提高對胎監判讀。為了提高胎兒宮內窘迫的準確率，減少誤診漏診，有研究發現胎心監護結合彩超檢查胎兒MCA和UA各項阻力指標比值對診斷胎兒宮內窘迫具有較高的評估價值，胎兒宮內窘迫時，胎兒MCA血流阻力指標降低，UA中的血流阻力指標升高，以確保大腦與心臟等重要臟器的供氧量，進而起到保障胎兒腦部血液供應的作用[15]。對于出生后胎兒宮內窘迫的診斷，臍動脈乳酸水平能較好地反映組織細胞的代謝情況，臍動脈血氣分析是在Apgar評分的基礎上, 對新生兒窒息診斷的補充和完善, 有助于減少新生兒窒息的漏診及誤診[16-18]。

1.3 急性絨毛膜炎(CAM)

我院中轉剖宮產中因考慮急性絨毛膜羊膜炎30例占中轉剖宮產原因的18%，合并胎膜早破占18例（未足月2例均發生急性絨毛膜羊膜炎）、GBS(+)2例、胎兒宮內窘迫3例，出生后APGAR評分≦7占1例，術后確診為急性絨毛膜羊膜炎14例。急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準確率，見表4。

表4 急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準確率

胎膜早破和急性絨毛膜羊膜炎的關系密切，有研究認為急性絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的并發癥且發生率升高，未足月胎膜早破孕婦的急性絨毛膜羊膜炎的發生率高于足月孕婦胎膜早破[19]。胎膜早破重要病因是宮內感染, 急性絨毛膜羊膜炎是胎盤胎膜或胎盤絨毛膜板的炎癥性變化[20]。對于高危妊娠孕婦，急性絨毛膜羊膜炎將會對孕婦造成不良妊娠結局, 應當及時對急性CAM進行有效的預防和處理[21]。絨毛膜羊膜炎診斷參照《婦產科學第九版》教材中的相關標準:體溫＞38℃；母體心率＞100次/分或胎心率增快≧160次/分;母體外周血白細胞計數＞15×109·L-1；陰道分泌物臭味；子宮有壓痛；母體體溫升高的同時伴上述其他任何一項診斷為絨毛膜羊膜炎。我院中轉剖宮產中急性絨毛膜羊膜炎的準確率47%，診斷依據以血象升高和（或）體溫升高診斷，可見診斷效能不高。而且有研究發現臨床診斷絨毛膜羊膜炎指標在體溫正常的未足月胎膜早破中存在一定局限性，需要進一步研究診斷指標[22]。近年來有很多關于探討炎性因子對胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的臨床價值，發現孕婦血清中IL-6的檢測對于早期診斷胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎有較高的敏感性和特異性，及檢測陰道分泌物中PCT在胎膜早破后絨毛膜羊膜炎發生中的預測價值優于檢測陰道分泌物中CRP、TNF-α、IL-6[23-25]。急性絨毛膜羊膜炎以預防為主，聯合炎性因子篩查提高準確率，加強產期GBS檢查，選用抗生素預防，降低因急性絨毛膜羊膜炎而中轉剖宮率的發生。

1.4 羊水II-III度污染

在我院中轉剖宮產原因中羊水II-III度污染共23例，羊水III度污染22例，其中合并胎兒宮內窘迫6例、產程異常2例、持續性枕橫位1例、急性絨毛膜羊膜炎1例、珍貴兒1例、巨大兒1例，出生后胎兒APGAR評分≦7分1例，新生兒高膽紅素血癥12例，發生率52%。臨產診斷羊水II-III度污染胎兒情況，產婦羊水II-III度污染胎兒情況的影響因素P＞0.05，差異無統計學意義。見表5。

表5 羊水II-III度污染胎兒情況

我院以羊水II-III度污染為中轉剖宮產指征的占13.8%，其中羊水III度糞染而無合并其他因素，短時間不能陰道分娩的均行了中轉剖宮產。臨產中以往認為羊水污染的發生與胎兒宮內窘迫、新生兒窒息呈正相關，甚至將羊水污染作為“一刀切”的金標準[26-27]。胎兒宮內缺氧可能導致羊水污染的發生，但羊水污染是否與胎兒窘迫、新生兒窒息發生存在關系缺乏充分證據支持[28]，我院所收集資料中新生兒窒息率也較低。目前臨產中羊水污染仍然是積極處理的因素，羊水Ⅲ度污染與分娩方式無明確相關關系，我院中轉剖宮產僅有羊水III度污染9例,屬經醫患溝通后家屬及孕婦要求剖宮產，醫務人員自身怕“擔責”，而家屬及孕婦缺乏一定的醫療知識。臨產中產科醫生應掌握主動權，應結合孕婦產程進展、陰道分娩條件及胎心監護確定分娩方式，根據變化情況選擇合理的分娩方式，確保新生兒良好結局[29]，對羊水污染的新生兒娩出后的護理工作，做好新生兒吸入性肺炎、嘔吐以及反流窒息等不良事件的預防[30]。因此正確把握羊水污染剖宮產指征，減少過度干預，完善健全醫療體制，做好孕產期宣教工作，對降低中轉剖宮產率有重要的價值。

1.5 其他因素

在我院陰道試產失敗中轉剖宮產中，還有社會因素7例，其他妊娠合并癥9例（母體自身疾病、巨大兒、羊水偏少、過期妊娠、胎盤早剝等）。

2 總結

綜上所述，陰道試產失敗中轉剖宮產，是保證母兒安全的有力手段，但是如果指征掌握不好，又有導致相應并發癥的風險，因此如何精準的把握中轉剖宮產指征，是對我們產科基礎知識的考驗，也是對我們助產技術的挑戰。通過對我院中轉剖宮產因素的分析，特別需要加強如下幾個方面：①對胎方位的識別很重要，產程中徒手轉胎技術需進一步培訓 ；②對急性絨毛膜炎的判斷應全面；③增加胎兒宮內窘迫診斷的檢測手段，提高我們的準確診斷率；④加強新產程的認識與提高；⑤做好分娩知識的科普及分娩鎮痛的宣傳，降低社會因素剖宮產。除此之外，產科醫務人員務必還要做好產前檢查、健康知識宣講等工作, 并熟悉各種剖宮產指征, 降低陰道引產失敗概率, 進而降低剖宮產率[32-33]。