血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期預后影響研究

趙明偉，龔雪，田志紅，王虹，黃賢勝，李舒承(通信作者)

（1.承德醫學院附屬醫院南院區心臟內科，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院本部超聲科，河北 承德 067000）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是我國目前危害人民健康的疾病之一，未經治療的急性心肌梗死患者的死亡率達30%，急性心肌梗死患者到達醫院后經過積極治療，死亡率已降至10%左右，經過急診PCI治療，急性心肌梗死患者死亡率已經降到了4～8%[1]。隨著急性心肌梗死幸存者的增多，出現缺血性心肌病心力衰竭的患者也逐年增加，心力衰竭降低了患者的生活質量，并增加了醫療負擔。腎素（Renin）是由腎小球旁細胞合成、儲存及釋放的一種蛋白水解酶。腎素由血管緊張素原經肝臟、肺生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，醛固酮促進腎單位遠端腎小管對鈉的重吸收(以鉀為交換)，增加了鈉水潴留，鈉水潴留使得心臟前負荷增加，心臟負擔的增加，促進了心力衰竭的進展，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活引起心室重塑，是導致心力衰竭加重的原因之一[2]。超聲心動圖是目前了解心臟結構的重要檢查方法。6分鐘步行試驗簡便易行，能更加客觀的評估心力衰竭患者心功能情況。目前關于血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭預后的影響鮮有研究，本研究通過觀察急性心肌梗死后心力衰竭患者的心臟結構和功能來了解血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續納入2015年2月至2016年12月于承德醫學院附屬醫院心內科住院治療，并被診斷為急性心肌梗死并行PCI治療，術后TIMI血流達到3級的患者58例，其中男性49例，年齡28～79歲，平均（56.43±13.26）歲，所有患者在心肌梗死發生后12 小時內收住院。并于患者入院后第二天清晨（平臥6小時）抽取靜脈血測血漿腎素濃度，并依據血漿腎素濃度分組（血漿腎素濃度＞17.35pg/mL為高腎素組共29例，血漿腎素濃度≤17.35pg/mL為低腎素組共29例）。

1.2 入選標準

急性心肌梗死的診斷標準至少符合以下標準中的2條：①患者存在缺血性胸痛臨床癥狀，且胸痛持續時間大于20分鐘，經休息或含服硝酸甘油后胸痛不緩解。②心電圖符合急性心肌梗死的進行性演變。③肌鈣蛋白T（cTNT）超過正常上限2倍，并具有動態演變。介入治療成功標準：TIMI血流達到3級。

1.3 排除標準

①對上述治療藥物過敏的患者；②嚴重肝腎功能不全；③心臟瓣膜病心肌病；④患者出院后失訪；⑤患者未按時于心內科門診隨診并未行相關檢查。

1.3.1 采集標本

所有患者入院后抽取靜脈血測cTNT、NT-proBNP、肝功能、腎功能、血脂、血常規等了解患者一般情況。并于第二天清晨抽取患者肘靜脈血測定血漿Renin(抽血標準：①時間嚴格控制在發病24小時內。②患者臥床時間大于6小時。③未應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯等藥物。)，Renin采血方法：抽取肘靜脈血，迅速注入放在冰水中冷卻的抗凝管中，輕輕搖勻，即刻放回冰水中冷卻。等到離心時取出，在4℃離心分離血漿（1000rpm，5分鐘）。入院后1周內所有患者由超聲科專人使用philips IE33型號彩色多普勒超聲儀測定患者左心房前后徑(LA)、左心室舒張末期前后徑（LV）和左心室射血分數（LVEF)。

1.3.2 急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療

只對罪犯血管行PCI術。術后均服用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（對于不能耐受血管緊張素轉化酶抑制劑的患者給予口服血管緊張素受體抑制劑）及β受體阻滯劑，如果患者LVEF≤40%，給予醛固酮受體拮抗劑。

1.3.3 冠狀動脈病變程度

采用Gensini積分系統對每個患者每支病變的冠狀動脈進行評分，然后每支病變的冠狀動脈的評分乘以其相對應的系數，最后每個患者所有冠狀動脈病變的評分之和為冠狀動脈病變的程度。冠狀動脈無狹窄記為0分，冠狀動脈狹窄≤25%記為1分、 25%～49%記為2分、50%～74%記為4分、75%～89%記為8分、90%～99%記為16分、100%記為32分。再依據血管病變部位確定系數：左主干病變×5；左前降支病變：近段×2.5，中段×1.5，遠段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支病變：近段×2.5，中段×1，遠段×1，鈍緣支×1，后降支×1，后側支×0.5；右冠狀動脈病變：近段、中段、遠段和后降支均×1；其他部位病變的冠狀動脈均×0.5。

1.3.4 隨訪術后1年時時再次由同一人行心臟超聲心動圖檢查評估心臟LA、LV及LVEF。

1.3.5 所有患者于承德醫學院附屬醫院心臟內科，由專業人員行6分鐘步行試驗測試，并記錄每位患者的步行距離。

1.4 觀察指標

比較兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、紅細胞分布寬度變異系數、紅細胞分布寬度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收縮壓、舒張壓、Killip分級等基線資料，比較兩組患者冠狀動脈病變程度，比較隨訪1年后兩組患者LA、LV、LVEF的大小及6分鐘步行試驗距離。

1.5 統計學分析方法

運用SPSS 19.0軟件包對收集到的數據進行處理，符合正態分布的計量資料采用±s描述，非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距描述，如果兩組間計量資料符合正態分布和方差相等采用t檢驗，如果方差不相等采用矯正t檢驗，非正態分布數據行wilcoxon秩和檢驗，計數資料應用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

高腎素組與低腎素組在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、紅細胞分布寬度變異系數、紅細胞分布寬度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收縮壓、舒張壓、Killip分級等基線資料方面比較，差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料方面的比較

2.2 兩組患者冠狀動脈病變程度比較

高腎素組與低腎素組在冠狀動脈單支血管病變、多支血管病變及Gensini評分方面進行比較，差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者在單支血管病變、多支血管病變及Gensini評分的比較

2.3 隨訪1年后兩組患者LA、LV、LVEF及6分鐘步行試驗距離比較

隨訪1年后，高腎素組與低腎素組在LA、LV、LVEF、6分鐘步行試驗方面比較，差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪1年后LA、LV、LVEF及6分鐘步行試驗的比較

3 討論

腎素（Renin）是由腎小球旁細胞合成、儲存及釋放的一種蛋白水解酶，并受神經、體液及腎臟的調節。腎素從循環血管緊張素原(由肝臟產生的血管緊張素肽前體)中切割出四個氨基酸，形成血管緊張素I，血管緊張素I為一種生物十肽[3]。血管緊張素轉換酶結合在內皮細胞的細胞膜上，將血管緊張素I的兩個氨基酸切割成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ具有維持循環穩態的幾個重要作用，包括促進腎和體循環內小動脈的收縮以及腎單位近端腎小管對鈉的重吸收[3]。血管緊張素Ⅱ還刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，醛固酮促進腎單位遠端腎小管對鈉的重吸收(以鉀為交換)，醛固酮增加了鈉水潴留，同時鈉水潴留使得心臟前負荷增加，心臟前負荷的增加使得心輸出量升高，血壓的增高對組織灌注有益，但同時前負荷的過度增加使肺靜脈系統淤血，導致呼吸困難[3]。同時心臟負擔的增加，也促進了心力衰竭的進展，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活引起心室重塑，是導致心力衰竭加重的原因之一[3]。

本研究結果顯示，高腎素組與低腎素組在急性心肌梗死后心力衰竭患者隨訪1年后在LA、LV、LVEF和6分鐘步行試驗上差異無統計學意義（P值均大于0.05），說明血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期預后無顯著影響。一項臨床薈萃表明腎素抑制劑阿利吉侖對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期死亡率、不良事件、嚴重不良事件沒有顯著影響[4]。Upadhya, Bharathi等人研究證明，腎素抑制劑阿利吉侖對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期左心室結構、左心房結構、6分鐘步行實驗等無明顯影響[5]。國外KristensenSL等人研究表明單用腎素抑制劑沒有給急性梗死后心力衰竭患者遠期預后獲益，腎素抑制劑阿利吉侖聯合依那普利導致了更多的不良事件，遠期預后并沒有得到改善,且阿利吉侖和依那普利聯合治療與單獨使用依那普利相比，可導致患者發生低血壓、腎損害和高鉀血癥[6]。國外Muthiah Vaduganathan等人研究表明，腎素抑制劑阿利吉侖可早期持久地降低急性心肌梗死后心力衰竭患者血漿腎素活性，但并沒有改善急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期預后[7]。國外M.Gheorghiade等人的一項1639人的急性心肌梗死后心力衰竭患者單獨應用腎素抑制劑阿利吉侖的實驗，實驗結論是，與安慰劑相比，阿利吉侖不影響主要終點事件或其他心血管指標，因此不建議用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的治療[8]。

綜上所述，血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠期預后無影響，且腎素抑制劑不僅不能改善患者預后，還會增加不良反應，故臨床上對于急性心肌梗死后心力衰竭患者可暫不應用腎素抑制劑如阿利吉侖。本研究為隨訪1年，隨訪期太短，無法完全確定長期的主要臨床結果。本研究采用Logistic分析來調整混雜因素，但對于本研究結果可能需要一項大規模隨機對照、精心計劃的試驗。本研究樣本量少，且為非隨機對照，需要大樣本、多中心、隨機對照研究。