多模式鎮痛對老年骨折患者術后肺功能的影響

陳運良，王波，吳丹，熊朝暉

（廣安市人民醫院麻醉科，四川 廣安 638000）

0 引言

疼痛是骨科手術患者圍術期過度應激反應的主要原因之一，過度的應激反應可對患者的免疫系統造成損害，圍術期過度疼痛和應激反應對患者順利咳出呼吸道中的分泌物造成困難，增加發生肺炎、肺不張、呼衰等嚴重并發癥的風險[1]，同時對呼吸功能也會產生較大的影響，疼痛導致患者呼吸肌張力增加，膈肌功能降低，導致肺的順應性降低、肺活量、殘氣量、潮氣量等降低，增加低氧血癥的風險,老年骨科患者更容易發生肺部感染，對康復極為不利[2]。本研究采用圍術期多模式鎮痛對老年骨科手術患者進行疼痛管理，觀察其對患者術后肺功能的影響，以期為老年骨科手術患者術后康復方案制定提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在我院接受骨科手術的老年患者150例，年齡65～93歲，其中男性79例，女性71例。經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書，采用數字隨機表法將患者分為對照組和研究組，每組75例。排除標準：合并重要臟器嚴重功能障礙及惡性腫瘤患者；術中出血較多（超過800mL)者；合并局部或全身感染疾病者；合并慢性疼痛性疾病者。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后行常規心電、呼吸監護，采用舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導，氣管插管全麻，術中吸入七氟烷維持麻醉，間斷靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨。對照組采用常規鎮痛，鎮痛方案為：100ug舒芬太尼+100mL生理鹽水+ 昂丹斯瓊8mg，背景輸注2mL/h，PCA0.5-1.0mL，鎖定時間15min。研究組在對照組常規鎮痛基礎上再予以多模式鎮痛，方案為：麻醉前超聲引導下行手術部位神經阻滯，切皮前靜脈注射氯諾昔康8mg。

1.3 觀察指標

術后6h、24h、72h對患者進行疼痛視覺模擬評分（VAS）測評并比較,由經過培訓的臨床醫師對所有患者術后采用帶數據刻度尺，最小值為0分，最大值為10分，向患者講解疼痛感受與刻度值間的對應

關系，測評時患者根據自身疼痛感受選擇相應的刻度位置，即為患者的VAS評分。比較兩組患者術前、術后3d、7d肺功能指標（最大自主通氣量（MVV）、一秒量（FEV1）、用力肺活量（FVC）），采用肺功能檢查儀進行檢測，每次檢測時間固定，連續檢測3次，取平均值。比較兩組患者術前、術后3d、7d血清炎癥應激指標：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、C反應蛋白（CRP）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0系統進行處理分析，計數資料表示為%，采用卡方檢驗，計量資料表示為標準差±標準差，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時段VAS評分比較

術后6h、24h、72h研究組患者VAS評分低于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后不同時段VAS評分比較

2.2 兩組患者圍術期肺功能指標變化

兩組患者術前MVV、FEV1、FVC比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3d、7d研究組患者MVV、FEV1、FVC高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期肺功能指標變化

2.3 兩組患者圍術期血清炎癥應激指標變化

兩組患者術前TNF-α、IL-2、IL-10及CRP比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3d、7d兩組患者TNF-α、CRP均較術前上升，且研究組低于對照組，IL-2、IL-10較治療前下降，且研究組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期炎癥應激因子比較

3 討論

老年患者對疼痛、創傷刺激的反應較中青年人群更為強烈，疼痛、創傷會使機體產生應激性反應。疼痛刺激可使交感神經系統興奮，表現為激素分泌增多、血糖、血壓、心率及呼吸加快，患者處于高代謝狀態[3]。老年骨科手術患者由于長期臥床，并且手術時的鎮痛藥物對呼吸功能有抑制作用，增加了患者術后發生肺部感染的風險[4]。因此對于老年骨科手術患者來說，術后肺部感染率的控制是其所面臨的重要課題。良好的鎮痛可降低患者術后感染，改善肺功能，提高患者生活質量。

老年骨科患者較易并發呼吸系統并發癥如肺不張、肺炎等，這些疾病與高危因素對患者的肺功能產生不利影響，肺功能降低，對患者術后發生并發癥具有促進作用[5]。因此，重視老年骨科患者術后肺功能的恢復具有重要臨床意義。老年骨科患者手術后疼痛，加重了其咳嗽的難度，呼吸道內的分泌物難以咳出，增加了呼吸道感染的風險。呼吸道感染風險增加則其呼吸功能進一步下降[6]。

本方案采用多模式鎮痛方法對老年骨科手術患者圍術期進行探討管理。結果顯示，較之于常規圍術期鎮痛方案，多模式鎮痛減緩了患者術后炎癥應激分子水平上升、利于患者機體免疫、炎癥狀態較為平緩的過渡，降低了短期內并發肺部感染的風險。同時減緩了患者肺功能下降的幅度。目前臨床多模式鎮痛的方案較多，包括術前、術中、術后幾個階段[7]。本方案所采用的多模式鎮痛方案以超前鎮痛聯合常規術中鎮痛及術后自控鎮痛為主。與常規的鎮痛方案比較，本方案不同點在于增加了局部神經阻滯與非甾體抗炎藥實施超前鎮痛，在手術創傷之前即予以患者充分鎮痛，降低了中樞神經系統對疼痛及創傷的敏感性，手術時患者的疼痛感受減輕，降低患者應激反應，從而減少應激反應對肺功能的損傷[8]。本方案結果顯示，經多模式鎮痛的老年骨科手術患者術后不同階段的疼痛感受較常規鎮痛患者明顯降低，加上術后自控鎮痛泵的使用，全程降低患者術后疼痛感受，減緩疼痛刺激。結果明顯的降低了患者的術后肺部感染率。說明多模式鎮痛對于老年骨科手術患者具有降低肺部感染率及減緩肺功能下降的作用。

綜上所述，多模式鎮痛可有效降低老年骨科手術患者術后疼痛，改善肺功能，降低炎癥應激反應，促進患者術后康復。