不穩定心絞痛與急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的測定及臨床意義

付然，宋朕，王超

（1.承德醫學院研究生學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院心臟重癥監護室，河北 保定 071000）

0 引言

甲狀腺可以分泌甲狀腺激素，包括總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）。近年來人們對甲狀腺激素與疾病的聯系日益關注，其中正常甲狀腺功能病態綜合征更是成為了甲狀腺激素研究的熱點問題。正常甲狀腺功能病態綜合征(Euthyroidsick syndrome,ESS)也稱為非甲狀腺疾病綜合征(Nonthyroidalillnesssyndrome, NTIS)，是指由于嚴重的急性或慢性非甲狀腺疾患 、創傷和禁食等原因引起 的血循環中甲狀腺功能檢測指標異常，常表現為血 清游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)和總三碘甲狀腺原 氨酸(T3)降低，游離甲狀腺素 (FT4)和總甲狀腺素 (T4)正?；蚪档?，而促甲狀腺激素 (TSH)通常在正常范圍，臨床上無明顯甲狀腺功能減退表現的一組綜合征[1]。目前有研究表明甲狀腺功能正常的病態綜合征也存在于冠心病中，并與冠心病的嚴重程度密切相關[2]。本研究通過比較不穩定心絞痛組、急性心肌梗死組的甲狀腺激素水平，從而探究甲狀腺激素水平在不穩定心絞痛組和急性心肌梗死組患者的活動水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集保定市第一中心醫院2015年1月至2018年12月因胸痛、胸悶、心前區適等癥狀入住心血管內科經冠脈造影確診為急性冠脈綜合征癥患者（ACS）114例，其中不穩定心絞痛患者53例，急性心肌梗死患者61例，完善相關入院檢查。

1.2 納入標準

（1）符合ACC、AHA、ESC共同制定的不穩定心絞痛及急性心肌梗死患者診斷標準；（2）年齡為18-75歲；（3）完善相關入院檢查；（4）病歷資料齊全。

1.3 排除標準

（1）器質性甲狀腺疾?。唬?）甲狀腺切除的患者；（3）合并下丘腦或垂體疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全的患者；（4）合并心肌炎、心肌病、瓣膜病、嚴重心力衰竭的患者；（5）近3個月服用胺碘酮、碘劑、類固醇激素的患者；（6）既往行PCI或CABG的患者。

1.4 實驗室指標

收集患者基本資料信息：性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史；入院次日清晨空腹狀態下抽取靜脈血生化指標，包括甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行處理，符合正態分布的計量資料采用±s表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，多樣本組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料用中位數表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數（n）、采用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。采用pearson分析方法分析急性心肌梗死患者血清BNP水平與甲狀腺激素水平的相關性，設定檢驗水準為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂、肌酐比較差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組一般資料對比

2.2 兩組甲狀腺激素水平比較

AMI組FT3、TT3均低于UA組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺激素水平比較

2.3 急性心肌梗死患者血清BNP與甲狀腺激素水平的相關性

血清BNP與FT3水平呈負相關（r=-0.401,P＜0.05）,與TT3水平也呈負相關關系（r=-0.345,P＜0.05），與TT4、FT4、TSH無相關性。

3 討論

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段 抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩定性心絞痛(unstable angina，UA)。近年來，AMI的發病率與死亡率逐年上升，并呈年輕化趨勢。[3]有研究顯示臨床甲狀腺功能減退患者的冠心病發病率增高，而且亞臨床甲減也是冠心病的獨立危險因素[4]。Rodrigo 等研究發現T3 下降的程度不僅反映了冠狀動脈病變的輕重[4]，也是估計其預后的一項指標，FT3 降低可作為判定急性心肌梗死嚴重程度的敏感指標[5-7]。因此，心血管疾病與ESS的相關性研究，特別是AMI引起的甲狀腺激素紊亂越來越受到重視。

本研究中對AMI組、UA組兩組甲狀腺激素水平進行比較，其中AMI組FT3、TT3水平均低于UA組，差異具有統計學意義（P＜0.05），FT4有下降趨勢，但差異無統計學意義。表明急性心肌梗死患者T3水平會下降，其機制[8-11]可能為：①機體在嚴重低氧血癥、急性感染、酸堿平衡失調及營養障礙等狀態下, 5′-脫碘酶活性和濃度下降,T4脫碘向活性T3轉化途徑受阻 ,轉變為無活性的rT3增多,使T3減少,這是ESS發生的關鍵。②應激狀態下兒茶酚胺 、糖皮質激素分泌增加, 機體分解代謝亢進, 增加的乳酸鹽等代謝產物在引發代謝紊亂的同時還可抑制 TSH的分泌及外周組織T4向T3轉化,導致T3水平降低。③缺氧、酸中毒、心肌損害時組織細胞T3受體上調,T3在組織中的利用增加,需積聚更多的T3以維持組織代謝需要 ,從而使血T3濃度下降。④缺血缺氧導致腎臟血流灌注下降,機體對rT3的清除率在降低，從而導致AMI患者體內的rT3的水平增加，AMI患者體內的血漿T3的含量降低。其中AMI組與UA組相比FT3水平降低更為明顯，可能與AMI患者氧耗多供氧少，細胞因子分泌增加有關。

急性心肌梗死發病兇險，死亡率高，已成為威脅人類生命健康的嚴重問題。心肌梗死后的心臟泵衰竭是導致患者死亡的常見原因。心肌梗死后急性心力衰竭發病急，起病重。相當一部分患者因為錯過了早期抗心力衰竭治療的最佳時間窗，而最終出現了急性失代償的心力衰竭發作，甚至死亡。因此，早期預測對于指導臨床醫師采取合適的治療策略有重要的價值。目前，血利鈉肽是目前臨床上最常用的心力衰竭檢測指標[12]，血漿腦利鈉膚(BNP)是心臟心室分泌的一種由32個氨基酸(aa)組成的神經激素，可擴張血管，使外周阻力降低、心率減慢以及心輸出量減少;利尿并且使尿中鈉的排出增多;同時交感神經系統和抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統，抑制垂體加壓素和內皮素等激素的釋放，從而起到調節水鈉穩定，降低心臟前后負荷、降低血壓的作用。心功能不全時，心臟的容量負荷同時壓力負荷過重，造成心臟室壁壓過大，導致血漿BNP水平升高。因此利鈉肽測定推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估。而本研究中急性心肌梗死患者血清BNP與FT3、TT3水平呈負相關關系，表明FT3、TT3水平對心梗后的心衰也有一定的預測價值。

綜上所述，急性心肌梗死患者的機體在應激狀態下出于保護機制會減少甲狀腺激素的釋放，尤其是FT3、TT3的釋放，也由此證明正常甲狀腺功能病態綜合征(Euthyroidsick syndrome,ESS)存在于冠心病中 。FT3、TT3水平可能對急性冠脈綜合征患者的病情評估有一定的參考價值,對心梗后的心衰也有一定的預測價值。