不同產次及分娩方式產婦產褥期盆底肌電生理篩查情況研究

吳碧荔，羅莉莉，李世彤

(深圳市龍崗區人民醫院,廣東 深圳 518116)

0 引言

分娩對很多育齡婦女而言都是必經的過程，隨著保健知識的普及，越來越多的女性開始重視分娩對自身所帶來的各種影響，例如性生活不滿意、尿失禁、盆腔疼痛、生殖器官脫垂等等情況，這都是妊娠及分娩對產婦所造成的盆底功能障礙的表現。順產分娩的整個過程對盆底所造成的影響是直接的，分娩時會陰的撕裂或側切直接造成損傷，甚至是永久性的。立足于此，剖宮產并非是對產婦盆底功能的保護，其同樣造成影響。本研究旨在通過對產褥期在我院進行盆底篩查的產婦的篩查結果進行分析，以期分析剖宮產與順產，以及順產的各種會陰情況的盆底功能障礙的區別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年1月在我院進行盆底篩查的產婦。納入標準：入選標準：年齡18-49歲；單胎；惡露干凈、無生殖道感染；排除標準：多胎、軟產道或骨產道畸形、異常、產前出血、嚴重產科合并癥或并發癥（重度子癇前期、妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒、心臟病心功能評分II級或B級以上等）、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠、孕前存在盆底功能障礙疾病、盆底損傷病史、既往有泌尿生殖道手術。選擇產婦共564例，年齡為19歲-45歲，順產378例，順產組中會陰無裂 傷112例 年 齡（27.81±5.26）歲，BMI（22.36±2.94），孕周（38.67±2.30）周，產后出血量（168.84±49.96）mL，新生兒體重（3119.47±510.82）g；會陰裂傷190例（28.85±4.37）歲，BMI（22.43±2.74），孕周（39.36±1.08）周，產后出血量（178.11±28.78）mL，新生兒體重（3280.00±376.54.82）g；會陰側切76例（21.95±2.52）歲，BMI（21.95±2.52），孕周（38.83±2.75）周，產后出血量（207.58±121.47）mL，新生兒體重（3081.32±399.78）g；剖宮產186例（31.67±4.24）歲，BMI（23.24±3.38），孕周（38.83±1.47）周，產后出血量（279.13±92.29）mL，新生兒體重（3239.35±505.73）g。

1.2 方法及測量指標

盆底篩查流程：①建立患者檔案；②宣教，讓患者放松；③取半坐臥位120°，雙腿平放，略外展，囑患者脫一側褲腿，暴露腹部與會陰部；④連接電極、電極線、放置電極片；⑤熱身階段后進行正式測試，包括60s前基線靜息狀態，5次快速收縮（每次收縮前放松10s），5次持續收縮和放松（各10s），60s耐久收縮和60s后基線休息狀態；⑥以Glazer評估方案自動生成報告。

篩查標準：前后靜息階段肌電參考值：平均值＜4μv，變異性＜0.2；快肌（Ⅱ類）纖維階段參考值：最大值＞40μv，上升時間＜0.5s，恢復時間＜0.5s，慢肌（Ⅰ類）纖維階段參考值：平均值＞35μv，變異性＜0.2。肌電總評分參考值：80分。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0進行數據統計分析：經正態性檢驗符合正態分布數據,用單因素方差分析和t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義，二分類Logistic回歸分析進行病因分析。

2 結果

（1）產褥期產婦的盆底肌電生理篩查評分結果顯示，與正常盆底總分80分比較，564例產婦中77.3%的篩查者肌電總分較正常值低，行單樣本t檢驗，剖宮產分娩產婦均值較高，但不存在顯著性差異（P＞0.05）；順產分娩各組分值較低，以會陰側切的產婦總分均值最低，順產的各個分組均存在顯著性差異（P＜0.05）。行單因素方差分析，剖宮產組比順產各個分組要高，且存在顯著性差異（P＜0.05）；順產各組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。統計中會陰側切組有三個特異值，核實數據不存在錯誤，不排除測量誤差，未予刪除。

（2）產褥期產婦的盆底肌電生理篩查的各個細項目進行單因素方差分析，①前靜息階段變異性、快肌上升時間、快肌恢復時間、慢肌變異性、后靜息階段變異性測量值的各組間比較無顯著性差異（P＞0.05），②前靜息階段測量值的剖宮產組與順產分娩會陰側切組比較，有顯著性差異（P＜0.05），其余組間比較無顯著性差異（P＞0.05），③快肌最大值、慢肌平均值、后靜息階段的測量值，順產各組間比較無顯著性差異（P＞0.05），剖宮產組與順產分娩各組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

（3）把陰道分娩的各組以會陰情況作為分類變量，進行二分類Logistic回歸模型分析，χ2=13.72，P＜0.05，靈敏度6.4%，特異度98.6%，調整了分娩時會陰情況，產次、產程、會陰（P＜0.05）有統計學意義，BMI、新生兒體重（P＞0.05）沒有統計學意義。分娩的次數增加，產程的延長及會陰裂傷是產后發生盆底功能障礙的高危因素。

表1 各組肌電總分的對比

表2 各組盆底篩查的具體情況對比

續表2

圖1 各組肌電總分的對比

表3 會陰各組發生盆底功能障礙的Logistic回歸模型分析

3 討論

盆底是一個整體的組織，包括了神經、血管、肌肉、筋膜，穿過女性盆底的組織器官包括膀胱、尿道、子宮、宮頸、陰道、直腸、肛門等，涉及泌尿、生殖、消化三個系統，對排尿、性生活、妊娠、排便等功能的維持有重要的生理作用[1],同時盆底可抵消重力、慣性力和腹內壓力。無疑，妊娠及分娩對盆底是一個考驗，可造成了不可逆性的創傷，造成各種類型的尿失禁、性生活障礙、便秘、大便失禁、盆腔器官脫垂[2-3]。產褥期一般為6周，產褥期的截點：產后42天，是除乳腺外各身體各器官恢復到未孕狀態。但從盆底角度研究，盆底的各組成部分并沒有恢復到孕前，甚至是不可逆性的損傷。如果把隨訪時間點推移并進行訓練或治療，盆底可明顯的恢復[4]。

盆底肌肉包括I類纖維和II類纖維，I類纖維屬于慢肌纖維，對盆底其支撐作用，其收縮時間長、持久，不容易疲勞；II類纖維屬于快肌纖維，是主要的運動纖維，收縮速度快、維持時間短、容易疲勞。肌肉的評價主要是肌力和肌張力[5]。Glazer評估方案包括：前后靜息階段肌電平均值及變異性、Ⅱ類纖維收縮最大值以及收縮及恢復時間、Ⅰ類纖維平均值及變異性[6]。以產褥期作為截點，對產婦的盆底肌電生理篩查的各個細項目分析，順產與剖宮產在盆底影響的主要區別在于，順產主要是肌力的影響，剖宮產主要是骨盆穩定性的影響。統計結果提示，不同分娩情況，I類纖維的變異性、前后靜息階段的變異性，以及II類纖維收縮的上升及恢復時間均無統計學差異。順產的產婦，不管會陰情況如何，兩類纖維的肌力均明顯的下降，以會陰側切組下降最明顯。采用生物力學模型模擬產道、胎兒、盆底，通過有限元方法對有無會陰側切的進行數字模擬，胎方位不正會導致盆底肌肉比正常體位更大的伸展，導致拉伸增加。不同胎方位的差異達到35牛頓。異常胎方位而引起各種產時異常，導致手術干預，并需會陰切開術來輔助盡快終止妊娠。不同的生物力學模型已經成為非常有用的工具，可以幫助了解分娩時骨盆底的功能，幫助制定預防策略[7]。

盆底肌I類肌纖維肌力不足，可導致穩定性差，出現器官脫垂，II類肌纖維肌力不足，可導致壓力性尿失禁、糞失禁[8,9]。肛提肌是盆底肌組成的主要成分，分娩的會陰損傷主要是肛提肌的損傷。目前很多學者通過對尸體的拉伸試驗以及計算機模擬，了解盆底肌肉纖維的分布、力學機制。學者Ashton-Miller James等在2008年進行計算機模型模擬產婦分娩，在第二階段分娩結束時，骨盆底肌肉的拉伸率可以達到3.26倍，神經牽拉可達到0.33倍[10]。剖宮產的產婦前后靜息狀態的平均值均較正常值升高，后靜息階段平均值升高更明顯，盆底經過運動后，不能良好的放松。剖宮產切口處瘢痕增生、瘢痕疼痛、瘙癢等可能是盆底不能良好松弛的因素；盆底緊張性升高，可能是慢性盆腔痛的因素之一。不管是肌力不足或肌肉收縮后不能良好松弛，均是性生活不滿意的生物物理基礎因素[11,12]。因此剖宮產并非避免盆底功能損傷的保護因素。

骨性骨盆是盆底組織的固定基礎，其結構穩定也是盆底功能正常發揮的一個重要組成。恥骨聯合分離和骶髂關節損傷是順產分娩容易忽略的一個方面，可造成骨盆不穩定、盆腔疼痛及聯動其他組織導致盆底功能障礙。正常恥骨聯合的距離是4至6mm，孕期可達到2至3mm，妊娠及順產分娩胎兒的擠壓，當恥骨聯合間隙達到10mm可造成恥骨聯合分離甚至錯位[13]。胎頭沿骨產道進行機轉，可造成骶髂關節相連的骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶髂前韌帶、骶結節韌帶、骶棘韌帶等牽拉受損，以及關節囊、軟骨面等損傷。同時，圓韌帶、宮骶韌帶也會受牽拉受損，若不能恢復甚至因產后便秘、過早的增加負壓的運動導致盆底器官脫垂[14]。

單獨對陰道分娩產婦進行高危因素分析，由于本研究均為育齡婦女，因此并未納入年齡因素。分娩次數、產程、會陰的損傷均為盆底功能障礙發生的高危因素。國家二胎政策的開放，更多的孕婦面臨二次分娩，分娩次數增加，增加了盆底疾病的概率[15]。有學者構建骨盆模擬對子宮骶韌帶進行研究：當胎兒頭部發育到第50個百分位時，子宮骶韌帶可發生30%左右的變形，隨著孕周增大，增大胎頭，包括子宮、胎兒及其附屬物可導致包括子宮骶韌帶以內的其他韌帶拉伸甚至超過其本身的適宜長度，子宮隨之出現位置的改變對支撐組織產生不同的應力及牽拉，可導致產后肌肉松弛[16]。妊娠及分娩壓迫陰部神經造成缺血可出現去神經現象。

順產分娩過程中，第一、第二產程中的胎先露對軟產道及骨產道的壓迫及擴張，胎兒娩出時會陰出現裂傷或醫療干預的側切而導致損傷。即使沒有肉眼所見的創傷，會陰組織同樣因上述過程而出現神經肌肉的無菌性的炎癥性的損傷[17]。部分損傷可能是永久性不可逆的。

現代醫療技術使我們能夠全面、全面地評估盆底支撐結構的相互作用，對盆底主動和被動支撐功能評估，從形態學、動態和神經生理學的角度進行研究。可通過影像學進行成像研究如MRI的彌散加權成像，可提供一種非侵入性工具來展現盆底肌肉的微觀結構水平；計算建模了解肌肉收縮；盆底神經生理學的新型設備可描畫高密度表面肌電圖，了解陰道分娩對盆底肌肉神經支配帶分布的影響，為分娩時更好地保護婦女提供了有益的指導[18]。陰道觸覺成像技術通過人工施加壓力使肌肉收縮、放松和Valsalva手法，對陰道各壁進行生物力學評估[19]。