磁共振影像學參數與腰椎管狹窄癥患者跛行距離相關性研究

楊正洋，沈皆亮，郝杰

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400000）

0 引言

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis, LSS）是老年人中常見的脊柱退行性疾病，其典型癥為神經源性間歇性跛行。常見原因包括退行性、先天性、醫源性、外傷性、峽部裂滑脫、代謝及內分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]，椎管內骨質增生和軟組織退變導致椎管容積減少是造成退行性LSS的主要原因。目前對LSS的診斷仍存較大爭議，主要依賴于相關影像學改變來做出診斷[2]。但臨床上部分患者存在影像學上椎管狹窄程度與臨床癥狀不相符，影像學相關參數與主要臨床癥狀間的相關性值得進一步探討[3-4]。

隨著現代影像學技術發展，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）相較于X線和CT對軟組織的分辨率更高，是診斷LSS較好的非侵襲性工具，基于MRI技術的一些影像學參數被逐漸引入輔助定義LSS。本項研究通過影像歸檔和通信 系 統（picture archiving and ommunication systems, PACS）系統對LSS患者的MRI圖像進行測量，并探討其與主要臨床癥狀指標主觀步行距離（subjective walking distance, SWD）的相關性，為進一步明確LSS發病的危險因素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年6月至2019年6月在我院脊柱外科就診的患者，根據《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識（2014年）》[5]標準診斷為LSS，作為實驗組。選取同一時間段在我院健康管理中心體檢行腰椎MRI檢測的健康人群作為對照組。

實驗組患者納入標準：① 年齡≥60歲，男女不限；② LSS診斷明確，具有腰腿痛及間歇性跛行等典型臨床表現，經MRI證實脊髓受壓或椎管明顯狹窄；③ 單節段椎管狹窄；④ 臨床資料完整，主要包括初診時的MRI圖像和SWD參數；⑤ 既往未接受過脊柱手術。排除標準：存在影響神經功能的其他疾病因素，如先天性椎管狹窄，外傷性骨折，退行性滑脫，退行性側彎等。對照組納入標準：① 既往無腰腿痛病史；② 不存在神經源性跛行癥狀；③ 未合并其他嚴重基礎疾病。收集兩組患者年齡、性別組織和體質指數（body mass index, BMI）等一般資料。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查

采用我院德國Siemens 3.0T磁共振設備對受試者進行常規腰椎MRI序列平掃，掃描參數參考既往文獻，在PACS系統上對圖像進行分析處理。測量在腰椎T2WI橫斷面上測量腰椎管最狹窄處硬膜囊橫截面積（cross -sectional area of dural sac, CSA）;矢狀位傾斜角（facet orientations，FO）同樣在橫斷面上先畫一條矢狀位直線，再畫一條關節突橫斷面切線，兩者夾角即為FO；椎管矢狀徑（canal transverse diameter, CTD）即為狹窄節段椎體后緣后縱韌帶至椎板腹側黃韌帶的最大距離；在腰椎T2WI正中矢狀面上測量馬尾神經冗余（redundant nerve root, RNR）相對長度，即RNR長度（a）/腰椎管最狹窄處上一椎體的高度（b）[6]。

1.2.2 臨床癥狀評估

采用SWD評價患者跛行的最遠距離，即從走路開始到出現腰腿麻木、疼痛、無力時的能夠堅持行走的最遠距離，當患者蹲下，坐下或平躺休息時，癥狀會隨之消失、減輕。

1.3 統計學分析

本次研究收集的數據均以平均數±標準差表示，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。組間比較采用t檢驗，各指標相關性分析采用Pearson相關性分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本項研究共有108例診斷為LSS的患者納入實驗組，其中男性60例，女性48例，平均年齡69.73歲；同期共有79例無LSS癥狀健康受試者納入對照組，男性45例，女性34例，平均年齡42.65歲。實驗組年齡較對照組明顯增大（P＜0.05）。而性別比和BMI指數等兩組間未見顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

實驗組患者SWD距離較對照組明顯縮短，同時影像學參數比較發現RNR相對長度在實驗組中明顯增加，而FO角度則在對照組中顯著增大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而CSA和CTD兩個參數在組間比較中未見明顯統計學差異（P＞0.05）。詳見表2。

圖1

表1 一般資料比較

表2 影像學參數比較

在校正了年齡和性別等因素后，Pearson相關性分析顯示FO值與SWD跛行距離呈明顯正相關（r=0.265,P=0.013）；FO值與RNR相對長度呈明顯負相關（r=-0.345,P=0.025）；而RNR相對長度與SWD未見顯著相關性（r=-0.149,P=0.311）。

3 討論

目前臨床上對LSS的診斷多依賴于影像學檢查，但近年來越來越多證據顯示椎管的狹窄程度與LSS臨床癥狀的嚴重程度并不顯著相關[3-4]。本項研究表明MRI圖像上FO值與LSS的典型正常SWD跛行距離呈明顯相關性，為LSS的診斷與治療提供了一個有意義的客觀參數。

本項研究首先在LSS患者與正常人群比較中發現，前者年齡顯著增大，提示LSS多為脊柱退行性改變。而LSS患者的SWD距離較正常人家明顯縮短，符合神經源性間隙性跛行是LSS典型癥狀的特征。在兩組影像學參數比較中發現，傳統 提示椎管狹窄程度的CSA和CTD參數未見明顯差異，這一結果與近年來相關報道相符[7]，提示不能簡單得以椎管狹窄程度推斷LSS臨床癥狀的嚴重程度。

馬尾神經冗余征（RNR）是指馬尾神經在椎管內表現為松弛、迂曲以及匍行等現象，有研究認為RNR與椎管狹窄存在著明確的因果關系[8]。本項研究同樣表明實驗組患者RNR相對長度較對照組明顯增加。國內李會俠[9]等人采用MRI對RNR定量分析發現RNR相對長度越長，臨床癥狀越重。但本研究結果確未發現RNR相對長度與臨床癥狀SWD間的明確相關性，潛在原因可能如下：① 數據量小，存在分析偏倚；② 本項研究納入的SWD值在LSS發病中較為典型，而上述文章納入的是較為普遍的JOA和ODI評分；③ 沒有考慮因腰椎間盤突出引 起小靜脈淤滯而形成 RNR 假象的情況，可能對研究結果有一定影響。但本項研究提示另一個重要參數FO值與SWD值存在明顯正相關性，提示可以將FO值視為判斷LSS臨床癥狀嚴重程度的風險因素。FO值是一個體現腰椎小關節空間趨向性的指標，其對維持腰椎穩定性至關重要。隨著脊柱退行加重，FO值會逐漸變小，從而導致椎間關節過度運動，進而反應性骨質增生和關節面磨損，導致關節突增生內聚，進一步加重腰椎不穩。有研究表明FO值減小到一定程度時會出現椎體先前位移，即出現腰椎滑脫[10]。目前也有觀點認為退行性LSS臨床癥狀產生本質在于脊柱不穩對神經造成刺激導致。

綜上所述，本項研究結果初步提示了FO值的改變與LSS臨床癥狀密切相關，在日后的臨床實踐中需要加強對MRI影像學參數的測量分析，以便進一步提示LSS診療水平。