城鎮職工醫療保險運行中存在的問題與對策研究

趙瑋

摘要：城鎮職工醫療保險是城鎮職工工作中的核心保障，但一直以來，我國城鎮的職工醫療保險工作都存在巨大的問題，主要是很多的企業為了節約開支，對職工醫療保險的內容不聞不問，導致職工工作并沒有保障，也是對員工個人權益的一種侵犯。除此之外，我國城鎮職工醫療保險之中問題還有很多，基本上導致城鎮職工醫療保險的效果大大降低，甚至在一定程度上無法滿足實際的保障需求。城鎮職工醫療保險的整頓也成為當前城鎮職工醫療保險工作中的核心內容。文章從城鎮職工醫療保險的重要性入手，全面展開城鎮職工醫療保險運行中存在的問題與對策研究。

關鍵詞：城鎮職工醫療保險;醫療保險賠付;醫療保險投保

一、引言

職工是企業的核心，其相當于精密儀器中的零件，員工一旦出現問題，企業的運行也會受到影響。為了保證職工更好的為企業服務，我國的企業普遍為員工繳納醫療保險。但我國的城鎮企業中，普遍存在難以有效配合城鎮職工醫療保險工作完成的情況。一方面是因為我國的城鎮企業大部分盈利有限，自身資金周轉困難，難以繳納城鎮職工醫療保險費用。另一個方面是我國的城鎮企業對于城鎮職工醫療保險的認識不到位，不愿意參加城鎮職工醫療保險，導致城鎮職工醫療保險的參保率大大的降低。這種情況是城鎮企業對于自身的不負責，一旦出現職工個人人身安全問題，會讓城鎮企業陷入困境，需要面對巨額的醫療賠付費用。

二、城鎮職工醫療保險的重要性

（一）城鎮職工醫療保險能降低企業的經營風險

城鎮職工醫療保險的核心是當城鎮職工出現了醫療問題時候，對員工醫療的一種保險措施。由于保險機制的存在，往往城鎮企業只需要繳納很少一部分的城鎮職工醫療保險費用，能讓員工享受高額的醫療保險費用，在一些重大疾病或者是一些重大傷殘事件發生的時候，享受到保險的幫助。而且我國的法律規定，保險公司不能破產，這讓保險賠付變成了必然事件，幫助職工很好的解決醫療相關的問題。而對于城鎮企業而言，一旦員工出現了重大的傷殘事件，企業需要承擔相應的責任，并且在工作中出現的身體疾病等，也需要企業承擔連帶責任，如果沒有城鎮職工醫療保險，企業需要承擔大量的職工醫療費用，對于企業的財政影響非常巨大。這也代表，城鎮職工醫療保險有效的降低企業的經營風險。

（二）城鎮職工醫療保險能給職工提供基礎保障

城鎮企業普遍都是勞動力企業，主要在于城鎮人口的素質不夠高，高新企業不會在城鎮中生存，這也讓城鎮企業的職工往往需要在工作中面對一定的風險。城鎮職工醫療保險的出現是為了保障城鎮職工的個人身體健康，當城鎮職工出現了身體健康問題的時候，由城鎮職工醫療保險來進行費用的報銷，從而確保身體問題得到有效的解決。同時，很多城鎮企業存在排放過大等一系列問題，員工在長期工作過程中，身體的素質也會不斷的下降，城鎮企業職工往往家庭不夠富裕，如果沒有相關的醫療保障，會直接導致這些城鎮職工無法正常的生活。城鎮職工醫療保險的存在，解決這些職工的后顧之憂，讓其更好的在企業之中工作。

三、城鎮職工醫療保險運行中存在的問題

（一）城鎮職工醫療保險運行中存在參保率低的問題

城鎮職工醫療保險工作一直都無法得到城鎮企業的有效關注，直接導致我國的城鎮職工醫療保險存在參保率低的問題。這個問題直接引發的后果是會導致城鎮職工醫療保險的總體資金嚴重不足。城鎮職工醫療保險雖然給職工提供良好的醫療保障，但其使用的資金主要來源是城鎮職工醫療保險的投保資金，這些投保資金被投資等從而獲得收益，來保證職工的醫療需求得到滿足。如果城鎮職工醫療保險的參保金額太少，這造成城鎮職工醫療保險的資金獲得較為困難，城鎮職工醫療保險的收益也會大大降低，職工出現病患的情況也難以獲得充足的資金，這也意味著城鎮職工醫療保險的保障效果越來越差。

（二）城鎮職工醫療保險運行中存在繳費困難的問題

城鎮職工醫療保險的收費并不是個人投保，而是企業整體保險，但我國很多城鎮企業都對城鎮職工醫療保險的了解不到位，不愿意城鎮職工醫療保險的繳費，甚至部分的城鎮企業始終拖欠城鎮職工醫療保險的資金，拒不繳納。這同樣會讓城鎮職工醫療保險的基金總量變少，引發城鎮職工醫療保險工作的危機。尤其是一部分的城鎮企業在拖欠城鎮職工醫療保險費用的過程中，出現了倒閉等現象，城鎮職工醫療保險的后續收費基本難以實現。這些問題嚴重的影響了城鎮職工醫療保險的運行。

（三）城鎮職工醫療保險運行中存在違規操作的問題

我國的城鎮職工醫療保險運行存在問題比較嚴重，主要是違規操作的情況比較嚴重，其主要的表現是，很多的城鎮職工，將城鎮職工醫療保險的福利內容濫用。醫保卡的使用非常不規范，在很多的藥店和醫院支付的時候，不需要驗證醫保卡使用者的身份刷卡支付，讓城鎮職工醫療保險的支出每年大大的增加。除此之外，我國目前還有醫保卡套現的情況，藥店通過刷醫保卡返現金的形式來賺取差價，或者是醫保卡購買藥物然后要求回購的情況，這些亂象直接導致城鎮職工醫療保險每年需要承擔巨大的損失。這些行為不禁止，城鎮職工醫療保險的運行將會越來越困難。最終國家每天提供的醫療補貼會成為一部分人謀利的工具。

（四）城鎮職工醫療保險運行中存在收支失衡的問題

在城鎮職工醫療保險運行中，收支失衡問題極其嚴重。主要是隨著醫療行業的發展，我國城鎮職工醫療保險能夠得到的醫療補貼越來越少，醫院對于規定藥物的減免費用不斷的下降，導致城鎮職工醫療保險購買的藥物基本上和正價藥物價格相差不大，且很多的醫院在醫保卡等方面的收費上，還存在亂收費等現象。城鎮職工醫療保險基本上成為了醫院的利潤來源，這造成城鎮職工醫療保險的費用大量的消耗，而城鎮職工醫療保險的收費困難度大大的提升，導致了收支失衡的問題越來越嚴重。

四、城鎮職工醫療保險運行中問題的對策

（一）城鎮職工醫療保險運行應做到提升參保率

城鎮職工醫療保險運行中如果不解決參保率的問題，將直接造成城鎮職工醫療保險體系的崩潰，過小的保險金池根本無法確保城鎮職工醫療保險的運行，需要充分提升參保率。其主要辦法如下：第一，做好城鎮職工醫療保險的宣傳，讓城鎮企業能更好的了解城鎮職工醫療保險的內容，從而提升城鎮職工醫療保險的參保率。城鎮企業不愿意城鎮職工醫療保險是因為城鎮企業的自身資金有限，不愿意將資金使用在城鎮職工醫療保險中，想要留存更多的流動資金。但一旦出現醫療問題，往往對城鎮企業的影響非常巨大，也只有在這個時期，才能突出城鎮職工醫療保險的重要性。加深城鎮企業領導對城鎮職工醫療保險的認識，能保證城鎮企業領導認識到城鎮職工醫療保險能夠在出現問題的時候作為保障的作用，積極的參加城鎮職工醫療保險。第二，強制要求城鎮企業參加城鎮職工醫療保險，對于不參加城鎮職工醫療保險的企業，應該予以相應的處罰。城鎮職工醫療保險是城鎮職工的基礎保障，如果企業沒有參加城鎮職工醫療保險，那么職工在出現問題后，很可能無法得到有效的保障，讓職工的病情被拖延。這需要國家能在法律法規上規定，要求每一個城鎮企業都必須參加城鎮職工醫療保險。

（二）城鎮職工醫療保險運行應做到嚴抓繳費問題

城鎮職工醫療保險運行中，繳費問題和參保率問題一樣嚴峻，有部分企業雖然參與了城鎮職工醫療保險，但遲遲不繳費，同樣造成城鎮職工醫療保險的保險金池空虛，和參保率的效果是一樣的，會造成城鎮職工醫療保險的運行風險大大增加，根本無法給城鎮職工提供有效保障。針對城鎮職工醫療保險繳費方面的問題，應該做到如下兩個方面：第一，對繳費困難的企業實施罰金制度。很多城鎮企業不是不愿意參加城鎮職工醫療保險，而是在某些時間點內，自身的資金有限，無法完成城鎮職工醫療保險費用的繳納，會出現延遲繳納城鎮職工醫療保險的情況。這實質上是城鎮企業自身資金運用不合理造成的，對于這樣的企業，要給予一定的關照，但是卻不能姑息縱容。需要針對這些城鎮企業處罰，按照其延遲繳納的天數，對城鎮職工醫療保險的延時罰金，這讓城鎮企業能更好的規劃自身的資金，保證城鎮職工醫療保險費用的繳納。第二，對于拒不繳納城鎮職工醫療保險費用的企業，要予以嚴厲的懲罰。很多城鎮企業會存在拒不繳納城鎮職工醫療保險費用的情況，對于這樣的企業，需要配合國家的相關部門對其處罰，必要情況下勒令其停工停業，直到其繳費后，才能允許營業。還要針對其檔案記錄，嚴重情況下，定義為失信人。

（三）城鎮職工醫療保險運行應做到杜絕違規操作

城鎮職工醫療保險的運行中，違規操作造成城鎮職工醫療保險的保險金池大大的縮水，在有需要的情況下，也出現了資金不足的情況。需要杜絕違規操作的問題，才能保證城鎮職工醫療保險的效果。在目前來看，其主要分為如下兩個內容：第一個內容是要增加醫保卡等的驗證方式。當前的醫保卡使用過程中，主要是刷卡繳費，這種方式問題在于無法有效識別使用者的身份，很多城鎮職工的家屬也能使用醫保卡醫療消費，這是嚴重的違規行為。目前我國的城鎮職工醫療保險之中，要增加人臉識別等一系列操作，確保醫保卡的使用者是城鎮職工醫療保險的對象，完成身份識別后，才能放款，否則醫保卡將是凍結狀態。除此之外，還增加指紋識別等，而且必要情況下，還要求購買者直接使用產品，防止其出現代買的情況。第二個內容是要對違規操作的行為嚴厲的打擊。在發現了城鎮職工醫療保險對象違規行為后，首次出現要對其說服教育。如果是多次出現，要對其處罰，如降低每個月醫保卡的額度等。如果是多次出現后，仍舊不聽從勸告，以騙保等罪名起訴，并且永遠取消其參加城鎮職工醫療保險的資格，這樣有效杜絕城鎮職工醫療保險運行中的違規操作問題。

（四）城鎮職工醫療保險運行應做到嚴格監督檢查

城鎮職工醫療保險運行中的最大問題在于醫院行為對于城鎮職工醫療保險的不友善，很多醫院都將城鎮職工醫療保險作為提款機，從而收取高昂的醫藥費用。這也讓醫院出現了報銷醫療費和非報銷醫療費不同的情況，往往個人支付的醫療費要更少，而城鎮職工醫療保險支付的醫療費用更多，國家的規定是有15%的浮動空間，但國家的本意是下浮15%，盡可能放棄利潤，而醫院的行為是上浮15%，從而增加利潤。為了保證城鎮職工醫療保險更好的獲得效果，需要對醫院等嚴格的監督，其主要方法有兩個：首先，對于惡意增加的醫療費用嚴格處罰。很多醫院為了更好的獲得利潤，在城鎮職工醫療保險撥款的時候，往往會增加部分的醫療費用，這和實際的醫療費用有所不同，主要是按照最大上浮空間來調整的，不符合實際市場的行情。這種行為我國的醫藥監管部門需要嚴格檢查，一旦發現這種行為，將對醫院高額懲罰。其次，城鎮職工醫療保險中，要和國家醫藥監管部門聯合，對藥品的價格制定，醫院收費只能按照國家醫藥定價部門的價格來收取費用，而不得出現價格上浮的情況，如果價格上浮，需要國家醫藥定價部門審批。若相關醫院無法提供上浮相關情況報表，國家醫藥定價部門可以將其要求駁回。并且，城鎮職工醫療保險機構和國家醫藥定價部門將對藥價進行聯合監督，惡意提升市場醫藥價格的行為，也要進行有效控制，嚴重情況，將進行追責。從而實現對市場的整體監管，確保市場正常運轉。

五、結語

綜上所述，城鎮職工醫療保險工作的問題主要是城鎮企業對于城鎮職工醫療保險的認識不到位造成的，但是這種認識已經根深蒂固，想要在短期內改變并不現實，所以我國的城鎮職工醫療保險工作人員需要做好長期戰斗的準備，不斷加強對城鎮職工醫療保險內容的宣傳，確保我國城鎮企業領導能充分認識城鎮職工醫療保險的內容，提升城鎮職工醫療保險的參保率。

參考文獻：

[1]劉婷.城鎮職工醫療保險運行中存在的問題與對策[J].現代經濟信息，2018（10）：13.

[2]賈小芳.城鎮職工醫療保險運行中的問題分析及措施[J].山西農經，2018（05）：98-99.

（作者單位：濱州市醫療保障事業中心）